Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная болезнь (ДКБ, также известная как кессонная болезнь) — это патологическое состояние, возникающее при быстром снижении внешнего давления (декомпрессии), в результате чего растворённые в крови и тканях организма инертные газы (преимущественно азот) переходят в газообразное состояние, образуя пузырьки. Эти пузырьки вызывают эмболию сосудов, повреждение тканей и системные нарушения. ДКБ относится к группе профессиональных заболеваний у водолазов, кессонных рабочих, лётчиков и космонавтов, а также может возникать при аварийных ситуациях в барокамерах.

История

Первые описания симптомов, напоминающих декомпрессионную болезнь, появились в XIX веке в связи с развитием водолазного дела и строительством подводных тоннелей. В 1841 году французский инженер Триже описал случаи болей в суставах и параличей у рабочих, работавших в кессонах (герметичных камерах с повышенным давлением) при строительстве мостов. В 1854 году французский физиолог Поль Бер установил, что азот, растворённый в крови под давлением, при быстрой декомпрессии выделяется в виде пузырьков, что и вызывает болезненные симптомы.

В 1878 году русский физиолог Иван Михайлович Сеченов впервые экспериментально доказал, что растворение газов в крови подчиняется закону Генри, и выдвинул гипотезу о роли азота в патогенезе кессонной болезни. В 1908 году британский физиолог Джон Холдейн разработал первую математическую модель декомпрессии и предложил ступенчатый режим подъёма водолазов, что значительно снизило частоту ДКБ. В XX веке с развитием авиации и космонавтики были описаны случаи ДКБ при разгерметизации кабин на высоте более 8 км.

Патофизиология

Механизм образования пузырьков

При дыхании под повышенным давлением (например, в водолазном снаряжении или кессоне) инертные газы, в первую очередь азот, растворяются в крови и тканях в соответствии с законом Генри: чем выше давление, тем больше газа растворяется. При быстром снижении внешнего давления (декомпрессии) растворимость газов падает, и они переходят в газообразную фазу, образуя пузырьки. Эти пузырьки могут быть микроскопическими (микропузырьки) или крупными, способными закупоривать сосуды.

Факторы, способствующие ДКБ

• Скорость декомпрессии: чем быстрее снижается давление, тем выше риск образования пузырьков.
• Глубина и время погружения: чем глубже и дольше водолаз находится под водой, тем больше азота накапливается в тканях.
• Физическая нагрузка: активное движение во время декомпрессии ускоряет кровоток и способствует образованию пузырьков.
• Индивидуальные особенности: возраст, ожирение, наличие шунтов в сердце (например, открытое овальное окно), обезвоживание, алкогольное опьянение.
• Повторные погружения: при коротких интервалах между погружениями азот не успевает полностью вывестись из организма.

Классификация

Декомпрессионную болезнь классифицируют по тяжести, локализации и времени возникновения симптомов.

По тяжести

• Лёгкая форма (тип I): проявляется болями в суставах и мышцах (так называемые «бенды»), кожным зудом, сыпью, отёками, лимфаденопатией. Системные нарушения отсутствуют.
• Тяжёлая форма (тип II): поражает нервную систему, органы дыхания, сердечно-сосудистую систему. Включает спинальные и церебральные нарушения, вестибулярные расстройства, лёгочную эмболию, шок.

По локализации

• Костно-суставная форма: боли в крупных суставах (плечевых, коленных, тазобедренных), мышцах.
• Неврологическая форма: парестезии, параличи, нарушение координации, потеря сознания, судороги.
• Лёгочная форма (чибсы): одышка, кашель, боль в груди, цианоз, лёгочная гипертензия.
• Кожная форма: зуд, сыпь, мраморность кожи, отёк.
• Вестибулярная форма: головокружение, тошнота, нистагм, потеря равновесия.

По времени возникновения

• Острая ДКБ: симптомы появляются в течение 6 часов после декомпрессии (наиболее часто).
• Хроническая ДКБ: развивается спустя сутки и более, чаще связана с повторными погружениями.

Симптомы

Симптомы ДКБ варьируют от лёгких до жизнеугрожающих. Наиболее характерны:

• Боли в суставах и мышцах — «бенды» (от англ. bends — сгибание), усиливающиеся при движении.
• Кожные проявления: зуд, сыпь, отёк, мраморность кожи (livedo reticularis).
• Неврологические симптомы: слабость в конечностях, онемение, нарушение походки, потеря контроля над мочевым пузырём и кишечником.
• Вестибулярные нарушения: головокружение, тошнота, рвота, нистагм.
• Лёгочные симптомы: одышка, кашель, боль в груди, цианоз.
• Сердечно-сосудистые нарушения: тахикардия, гипотония, шок.

Диагностика

Диагноз ДКБ ставится на основании анамнеза (погружение, полёт, работа в кессоне), характерных симптомов и данных инструментальных исследований. Основные методы:

• Физикальное обследование: оценка неврологического статуса, аускультация лёгких, пальпация суставов.
• Допплерография: выявление газовых пузырьков в кровотоке (например, в сонных артериях).
• Рентгенография и КТ: для исключения других причин (переломы, пневмоторакс).
• МРТ головного и спинного мозга: при неврологических симптомах позволяет выявить очаги ишемии.
• Эхокардиография: для выявления шунтов (например, открытое овальное окно).

Лечение

Первая помощь

• Прекращение дальнейшей декомпрессии (немедленный подъём водолаза или снижение высоты полёта).
• Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия (100% кислород).
• Транспортировка в лечебное учреждение, желательно в барокамеру.

Режимная терапия

• Гипербарическая оксигенация (ГБО): помещение пациента в барокамеру с давлением, превышающим атмосферное (обычно 2,8–6 атмосфер), и подачей 100% кислорода. Это способствует растворению пузырьков и выведению азота. Лечение проводится по протоколам (например, таблица US Navy).
• Инфузионная терапия: для поддержания гемодинамики и коррекции обезвоживания.
• Противовоспалительные препараты: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при болях.
• Антикоагулянты: при тромбоэмболических осложнениях (гепарин).
• Хирургическое лечение: при развитии компартмент-синдрома или некроза тканей (редко).

Профилактика

Профилактика ДКБ основана на соблюдении правил безопасной декомпрессии:

• Использование декомпрессионных таблиц: расчёт времени и глубины остановок при подъёме (например, таблицы US Navy, Bühlmann).
• Декомпрессионные остановки: обязательные паузы на определённых глубинах для выведения азота.
• Применение дыхательных смесей: использование газовых смесей с пониженным содержанием азота (например, нитрокс, гелиокс) или кислорода.
• Медицинский отбор: регулярные медосмотры водолазов и лётчиков, исключение лиц с сердечно-сосудистыми патологиями.
• Ограничение повторных погружений: соблюдение интервалов между погружениями (не менее 12–24 часов).
• Использование декомпрессионных камер: на водолазных станциях и в авиации.

Интересные факты

• ДКБ иногда называют «бендами» из-за характерной позы больного, который сгибает конечности, чтобы уменьшить боль.
• В 1912 году американский физиолог Джон Скотт Холдейн (сын Джона Холдейна) разработал первую декомпрессионную таблицу для ВМС США, которая используется до сих пор.
• У космонавтов ДКБ может возникать при выходе в открытый космос (скафандр имеет давление 0,3–0,4 атмосферы), поэтому перед выходом проводится предварительная «дыхательная» декомпрессия (чистый кислород).
• В 2019 году в России был зафиксирован случай ДКБ у водолаза, работавшего на глубине 60 метров без соблюдения декомпрессионных остановок; пациент был успешно пролечен в барокамере.
• ДКБ может развиваться не только у водолазов, но и у пассажиров самолётов при разгерметизации на высоте более 10 км (например, в 2005 году при аварийной разгерметизации Boeing 737 у нескольких пассажиров возникли симптомы ДКБ).

Источники

• Болезни водолазов и кессонных рабочих / под ред. А. И. Бурназяна. — М.: Медицина, 1978.
• Холдейн Дж. С. Декомпрессионная болезнь: физиология и профилактика. — Л.: Наука, 1985.
• Кессонная болезнь: руководство для врачей / под ред. В. А. Березина. — СПб.: Гиппократ, 2003.
• Руководство по водолазной медицине / под ред. В. И. Кулешова. — М.: Медицина, 2010.
• US Navy Diving Manual. — 7th ed. — Naval Sea Systems Command, 2016.
• Moon R. E., Mitchell S. J. Decompression Illness // New England Journal of Medicine. — 2019. — Vol. 381, № 14. — P. 1352–1362.