Защемление седалищного нерва в пояснице¶

Защемление нерва в пояснице (люмбоишиалгия) — компрессионно-ишемическое поражение корешков поясничного отдела позвоночника или седалищного нерва, сопровождающееся болью в пояснице с иррадиацией в ягодицу, бедро и голень. Наиболее частая локализация — уровень L4–L5 и L5–S1, где проходит седалищный нерв, образованный волокнами корешков L4–S3. По данным клинических исследований, эпизоды боли в пояснице с иррадиацией в ногу в течение жизни переживают до 40 % взрослого населения.

¶Причины

Основные причины компрессии нервного корешка:

• Грыжа межпозвонкового диска — наиболее частая причина у пациентов до 50–60 лет. Протрузия или экструзия пульпозного ядра сдавливает корешок в межпозвонковом отверстии или в позвоночном канале.
• Дегенеративные изменения — остеохондроз, спондилёз, костные разрастания (остеофиты), сужение позвоночного канала (спинальный стеноз), чаще у пациентов старше 60 лет.
• Спондилолистез — смещение позвонка вперёд или назад относительно смежного.
• Миофасциальный синдром — рефлекторный спазм грушевидной мышцы, который может сдавливать седалищный нерв в области большой ягодичной мышцы (синдром грушевидной мышцы).
• Травмы — компрессионные переломы, вывихи, посттравматические гематомы.
• Опухоли и инфекции позвоночника — редкие, но исключать необходимо при «красных флагах».
• Беременность — рост матки и смещение центра тяжести повышают нагрузку на поясничный отдел.

¶Симптомы

Классическая картина включает:

• Боль — острая или стреляющая в пояснице с иррадиацией по ходу седалищного нерва: ягодица, задняя поверхность бедра, голень, стопа. Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании (симптом Нери).
• Парестезии — онемение, покалывание, «ползание мурашек» по наружной поверхности бедра (L5) или задней поверхности голени и подошвы (S1).
• Мышечная слабость — затруднение подъёма стопы («конская стопа» при поражении L5), слабость сгибания стопы (S1).
• Изменение походки — хромота, щадящая нагрузка на больную ногу.
• Снижение рефлексов — ахиллова (S1) или коленного (L4).

Выделяют три клинических синдрома: люмбаго (прострел, острая боль в пояснице), люмбоишиалгия (боль с иррадиацией в ногу) и люмбалгия (длительная ноющая боль в пояснице).

¶Диагностика

Первичная диагностика включает:

1. Осмотр и неврологический статус — оценка силы мышц, чувствительности, рефлексов, провокационные пробы (симптом Ласега — боль при подъёме прямой ноги).
2. Рентгенография — выявление нестабильности, стеноза, костных изменений.
3. МРТ поясничного отдела — «золотой стандарт» визуализации мягких тканей: грыж, стеноза, опухолей. Назначается при сохранении симптомов более 4–6 недель, неврологическом дефиците или подозрении на серьёзную патологию.
4. КТ — альтернатива при противопоказаниях к МРТ.
5. Электронейромиография (ЭНМГ) — уточнение уровня и тяжести поражения нерва.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основной подход — консервативный. Острая фаза (первые 48–72 часа):

• Щадящий режим — постельный режим не дольше 1–2 суток; полный покой дольше 2 суток ухудшает прогноз.
• НПВС — ибупрофен, диклофенак, нимесулид, кетопрофен. Курс не более 5–7 дней с защитой слизистой желудка.
• Миорелаксанты — мидокалм (толперизон), баклофен — при мышечном спазме.
• Анальгетики — при интенсивной боли.
• Стероидные эпидуральные инъекции — при грыжах с выраженным корешковым синдромом, не поддающимся терапии НПВС.

Подострая и восстановительная фазы:

• ЛФК — McKenzie-терапия, упражнения на укрепление мышц кора (боковые планки, «мёртвый жук», гиперэкстензии с ограничением амплитуды).
• Мануальная терапия и остеопатия — с осторожностью, при исключённой нестабильности.
• Физиотерапия — УВЧ, магнитотерапия, электрофорез.
• Массаж — курсами по 10–15 сеансов.
• Иглоукалывание — с ограниченной доказательной базой.

¶Хирургическое лечение

Показано при:

• каудальном синдроме (синдром «конского хвоста») — нарушение функции тазовых органов, онемение в промежности;
• прогрессирующем неврологическом дефиците;
• неэффективности консервативного лечения в течение 6–12 недель.

Основные методы: микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия, ламинэктомия при стенозе, фиксация позвонков при нестабильности.

¶Первая помощь при остром приступе

При внезапной боли в пояснице с иррадиацией в ногу рекомендуется принять удобное положение (лежа на спине с валиками под колени или на боку с подушкой между ног), принять НПВС, ограничить нагрузку. Обратиться к врачу необходимо при: потере контроля над мочеиспусканием и дефекацией, онемении в промежности, нарастающей слабости в ноге, повышении температуры, необъяснимой потере веса.

¶Прогноз и профилактика

У 70–90 % пациентов с люмбоишиалгией на фоне грыжи диска симптомы купируются консервативно в течение 6–12 недель. Рецидивы возникают у 20–30 % пациентов. Профилактика включает контроль массы тела, регулярные физические упражнения на укрепление мышц спины и брюшного пресса, правильную технику подъёма тяжестей, отказ от длительного сидения.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Острая боль в пояснице» (Неврология, нейрохирургия, психиатрия); Клинические рекомендации РАМН по диагностике и лечению боли в пояснице; Клинические рекомендации Минздрава РФ «Дорсопатии».