Застойный диск зрительного нерва

Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) — это невоспалительное поражение зрительного нерва, характеризующееся отёком диска зрительного нерва (ДЗН) вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД). Застойный диск не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, указывающий на наличие внутричерепной гипертензии различной этиологии. В отличие от воспалительного неврита зрительного нерва, при ЗДЗН острота зрения длительное время может оставаться нормальной, однако при отсутствии своевременного лечения отёк приводит к атрофии зрительного нерва и необратимой потере зрения.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития застойного диска зрительного нерва является повышение давления в полости черепа. Внутричерепная гипертензия может быть обусловлена различными факторами:

• Объёмные образования головного мозга: опухоли (наиболее часто — менингиомы, глиомы, метастазы), абсцессы, кисты, гематомы.
• Нарушения ликвороциркуляции: гидроцефалия, арахноидит, стеноз водопровода мозга.
• Воспалительные заболевания: менингит, энцефалит.
• Сосудистые патологии: тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки, артериовенозные мальформации.
• Травмы черепа: внутричерепные гематомы, отёк мозга.
• Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга) — состояние, при котором повышение ВЧД не связано с опухолью или другим органическим поражением.

Патогенез ЗДЗН связан с тем, что зрительный нерв заключён в твёрдую мозговую оболочку, а его внутричерепная часть омывается спинномозговой жидкостью. При повышении ВЧД давление ликвора передаётся на субарахноидальное пространство зрительного нерва, что нарушает аксоплазматический ток в волокнах нерва. Это приводит к накоплению жидкости и белковых масс в ткани диска, вызывая его отёк и выбухание в стекловидное тело.

Классификация

Застойный диск зрительного нерва классифицируют по стадиям развития, каждая из которых имеет характерные офтальмоскопические признаки:

Стадии развития

1. Начальная стадия (стадия отёка). Характеризуется незначительным выбуханием диска, размытостью его границ, особенно с носовой стороны. Вены сетчатки расширены, артерии не изменены. Острота зрения сохранена.
2. Выраженная стадия. Отёк нарастает, диск увеличивается в размерах, границы полностью стёрты. Наблюдается венозный застой, извитость вен, возможны мелкие кровоизлияния на диске и вокруг него. Острота зрения может оставаться нормальной, но появляются жалобы на периодические головные боли, затуманивание зрения.
3. Резко выраженная стадия. Диск значительно выбухает (на 5–7 диоптрий), его поверхность становится куполообразной. Вены резко расширены, артерии сужены. Множественные кровоизлияния и белые очаги (экссудаты) на диске и в перипапиллярной области. Острота зрения начинает снижаться.
4. Стадия атрофии. Отёк постепенно спадает, диск становится бледным, границы остаются нечёткими. Артерии сужены, вены нормализуются. Зрение необратимо снижается вплоть до слепоты.

По течению

• Острый ЗДЗН — развивается в течение нескольких дней или недель, характерен для быстрого роста внутричерепного давления (например, при опухолях).
• Хронический ЗДЗН — развивается медленно, месяцами, наблюдается при доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Клиническая картина

Клинические проявления застойного диска зрительного нерва включают как субъективные жалобы пациента, так и объективные офтальмологические признаки.

Субъективные симптомы

• Головные боли — наиболее частый симптом, связанный с внутричерепной гипертензией. Боли могут быть распирающими, усиливаться по утрам, при наклонах головы.
• Затуманивание зрения — периодические эпизоды нечёткости зрения, часто возникающие при изменении положения тела.
• Фотопсии — ощущение вспышек света, искр в глазах.
• Диплопия — двоение в глазах, обусловленное парезом отводящего нерва.
• Тошнота и рвота — на высоте головной боли.

Важной особенностью ЗДЗН является длительное сохранение высокой остроты зрения и нормального цветоощущения, несмотря на выраженный отёк диска. Это отличает его от неврита зрительного нерва, при котором зрение снижается быстро.

Офтальмоскопическая картина

При офтальмоскопии (осмотре глазного дна) выявляются следующие изменения:

• Выбухание диска — диск возвышается над уровнем сетчатки, измеряется в диоптриях.
• Размытость границ — границы диска нечёткие, особенно с носовой стороны.
• Расширение и извитость вен — вены сетчатки полнокровные, извитые (симптом «венозного стаза»).
• Сужение артерий — артерии сетчатки могут быть сужены.
• Кровоизлияния — полосчатые или точечные кровоизлияния на диске и вокруг него.
• Экссудаты — белые очаги, часто в виде «ватных пятен» (инфаркты слоя нервных волокон).

Диагностика

Диагностика застойного диска зрительного нерва основывается на данных офтальмологического осмотра и инструментальных методов, направленных на выявление причины внутричерепной гипертензии.

Офтальмологические методы

• Офтальмоскопия — основной метод выявления ЗДЗН. Позволяет оценить степень отёка, состояние сосудов, наличие кровоизлияний.
• Периметрия — исследование полей зрения. На ранних стадиях может выявлять расширение слепого пятна. При прогрессировании — концентрическое сужение полей зрения.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — высокоточный метод, позволяющий количественно оценить толщину слоя нервных волокон и высоту отёка диска.
• Флуоресцентная ангиография — выявляет зоны ишемии и нарушения проницаемости сосудов.

Неврологические и нейровизуализационные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — «золотой стандарт» для выявления опухолей, гидроцефалии, тромбоза синусов.
• Компьютерная томография (КТ) — используется при подозрении на кровоизлияния, переломы черепа.
• Люмбальная пункция — измерение давления спинномозговой жидкости. При ЗДЗН давление ликвора обычно превышает 200 мм вод. ст. (в положении лёжа). Противопоказана при подозрении на объёмное образование мозга из-за риска вклинения.
• УЗИ головного мозга (нейросонография) — у детей раннего возраста.

Дифференциальная диагностика

Застойный диск необходимо отличать от других состояний, сопровождающихся отёком диска зрительного нерва:

• Неврит зрительного нерва — воспалительное заболевание, сопровождающееся быстрым снижением зрения, болью при движении глаз, нарушением цветоощущения.
• Передняя ишемическая оптическая нейропатия — острое нарушение кровообращения в зрительном нерве, чаще у пожилых людей с сосудистыми заболеваниями.
• Псевдозастойный диск — врождённая аномалия диска зрительного нерва (друзы), при которой отсутствует отёк и нет признаков внутричерепной гипертензии.
• Гипертоническая ретинопатия — изменения глазного дна при артериальной гипертензии, но без выраженного выбухания диска.

Лечение

Лечение застойного диска зрительного нерва направлено на устранение причины внутричерепной гипертензии. Терапия проводится совместно офтальмологом и неврологом (или нейрохирургом).

Этиотропное лечение

• При опухолях головного мозга — хирургическое удаление, лучевая терапия, химиотерапия.
• При гидроцефалии — шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное шунтирование).
• При тромбозе синусов — антикоагулянтная терапия.
• При менингите или энцефалите — антибактериальная, противовирусная или противогрибковая терапия.
• При доброкачественной внутричерепной гипертензии — консервативное лечение: диуретики (ацетазоламид), кортикостероиды, снижение массы тела.

Симптоматическое лечение

Для снижения отёка диска и предотвращения атрофии зрительного нерва могут применяться:

• Осмотические диуретики (маннитол) — для быстрого снижения ВЧД.
• Кортикостероиды (дексаметазон) — уменьшают отёк и воспаление.
• Нейропротекторы (витамины группы B, антиоксиданты) — для поддержки зрительного нерва.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и угрозе потери зрения может быть выполнена декомпрессия зрительного нерва — фенестрация оболочки зрительного нерва (создание отверстия в твёрдой мозговой оболочке для снижения давления на нерв).

Прогноз

Прогноз при застойном диске зрительного нерва зависит от своевременности диагностики и лечения основного заболевания. На ранних стадиях, при устранении причины внутричерепной гипертензии, отёк диска может полностью регрессировать, и зрение восстанавливается. При длительном существовании ЗДЗН (более 6–12 месяцев) развивается атрофия зрительного нерва, которая является необратимой. Даже после снижения ВЧД зрение может остаться сниженным или полностью утраченным.

Профилактика

Специфической профилактики застойного диска зрительного нерва не существует. Меры направлены на своевременное выявление и лечение заболеваний, приводящих к внутричерепной гипертензии. Регулярные офтальмологические осмотры показаны пациентам с неврологической симптоматикой (головные боли, тошнота, нарушения зрения), а также при наличии факторов риска (опухоли, гидроцефалия, черепно-мозговые травмы).