Желчнокаменная болезнь¶
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре и желчных протоках. Конкременты представляют собой твёрдые образования, состоящие из компонентов желчи — холестерина, билирубиновых пигментов (билирубината кальция) и солей кальция. По данным медицинской статистики, ЖКБ встречается у 10–20 % взрослого населения развитых стран; в России распространенность заболевания составляет около 10 %, а ежегодно холецистэктомия (удаление желчного пузыря) выполняется более чем 300 тысячам пациентов.
¶Состав и виды конкрементов
Конкременты классифицируют по химическому составу:
- Холестериновые — наиболее частый тип (около 70–80 % случаев в промышленно развитых странах), состоят преимущественно из кристаллов холестерина с примесью солей кальция и билирубина. Обычно одиночные, крупные (1–3 см), желтовато-зелёного цвета, с мелкозернистой структурой.
- Пигментные (билирубиновые) — состоят из билирубината кальция. Мелкие (2–10 мм), множественные, тёмно-коричневого или чёрного цвета, плотные. Чаще образуются при гемолитических заболеваниях, циррозе печени, хронических инфекциях желчевыводящих путей.
- Смешанные — сочетание холестерина, пигментов и солей кальция в различных пропорциях; составляют основную массу конкрементов у пациентов в России.
- Солевые (карбонатные) — редкие, состоят преимущественно из карбоната и фосфата кальция.
По рентгенологической плотности различают рентгеноположительные (содержащие значительное количество кальция) и рентгенонегативные камни. По строению выделяют однородные и слоистые (слоистая структура отражает периодичность роста).
¶Причины и механизмы образования
Образование конкрементов — многофакторный процесс, основой которого является нарушение физико-химических свойств желчи. Ключевые механизмы:
- Насыщение желчи холестерином — когда концентрация холестерина превышает способность желчных кислот и фосфолипидов удерживать его в растворённом состоянии, холестерин выпадает в осадок в виде кристаллов.
- Гипокинезия желчного пузыря — замедление или нарушение сократительной функции органа приводит к застою желчи и её сверхконцентрации.
- Кристаллизация — образовавшиеся ядра (микрокристаллы холестерина, слизь, бактерии, паразитарные элементы) служат основой для послойного нарастания солей.
К факторам риска относят:
- женский пол (эстрогены повышают секрецию холестерина в желчь) и многократные беременности;
- возраст старше 40 лет;
- ожирение и быстрая потеря массы тела;
- сахарный диабет 2 типа;
- приём некоторых препаратов (оральные контрацептивы, фибраты, цефалоспорины);
- наследственная предрасположенность (мутации генов ABCB4, ABCB11 и др.);
- болезнь Крона, резекция подвздошной кишки;
- длительное голодание, резкое снижение веса;
- хронические инфекции желчевыводящих путей.
В России к распространённым факторам риска относят характерные особенности питания — избыточное потребление животных жиров и рафинированных углеводов при недостатке растительной клетчатки.
¶Клинические проявления
Длительное время ЖКБ может протекать бессимптомно (латентная форма). Клинически значимые проявления включают:
- Желчную колику — приступообразную боль в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующую в правое плечо, лопатку, спину. Приступ провоцируется погрешностями в диете, физическим или эмоциональным напряжением, длится от 30 минут до 6 часов.
- Диспептические явления — горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул.
- Хронический калькулёзный холецистит — воспаление стенки желчного пузыря на фоне конкрементов, проявляющееся тупой ноющей болью в правом подреберье.
Осложнениями ЖКБ являются острый холецистит, холангит, механическая желтуха, желчнопузырный свищ, эмпиема желчного пузыря, панкреатит (при миграции камня в протоки), водянка желчного пузыря.
¶Диагностика
Основной метод диагностики конкрементов — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, обладающее чувствительностью более 95 %. Камни визуализируются как гиперэхогенные образования с акустической тенью. Дополнительно применяют:
- МРТ и МРХПГ (магниторезонансная холангиография) — для оценки протоковой системы;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — одновременно диагностическая и лечебная процедура;
- обзорную рентгенографию (выявляет только рентгеноположительные камни);
- анализы крови — общий, биохимический (билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин).
¶Лечение
Консервативная терапия включает:
- диету (стол № 5 по Певзнеру) с ограничением животных жиров, жареных и острых блюд, дробное питание;
- препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) — способствуют растворению холестериновых камней диаметром до 15–20 мм у пациентов с функционирующим желчным пузырём;
- спазмолитики и анальгетики для купирования приступа.
Хирургическое лечение — основной метод при симптомной ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом»: операция выполняется через несколько проколов брюшной стенки, сокращая сроки госпитализации до 1–3 суток. Открытая холецистэктомия применяется при осложнённых формах.
Другие методы: ударно-волновая литотрипсия (дробление камней ультразвуком), чреспечёночная экстракция камней — применяются редко, в специализированных случаях.
¶Профилактика
Профилактика рецидивов после холецистэктомии включает соблюдение диеты, нормализацию массы тела, умеренную физическую активность. Для предупреждения образования конкрементов рекомендуют регулярный приём пищи, ограничение быстрого похудения, контроль сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, дислипидемия).
¶Историческая справка
Желчные камни впервые были описаны ещё в древности — их находили при мумификации в Древнем Египте. Научное обоснование патогенеза ЖКБ сформировалось в XIX–XX веках; в 1882 году немецкий хирург Карл Лангенбух впервые выполнил открытую холецистэктомию. В СССР и России крупный вклад в изучение ЖКБ внесли хирурги И. И. Греков, Б. В. Петровский, А. Н. Великорецкий.
Источники:
- Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» (Ассоциация хирургов гепатологов России, 2021)
- Рязанов С. С. «Желчнокаменная болезнь», М.: ГЭОТАР-Медиа
- Шершнев В. А. «Патологическая физиология», раздел о нарушениях желчеобразования
- Справочник МКБ-10, коды K80–K82