Аллергический ринит

Аллергический ринит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, возникающее в результате IgE-опосредованной аллергической реакции на воздействие определённых аллергенов (например, пыльцы растений, клещей домашней пыли, спор плесневых грибов, эпидермиса животных). Заболевание проявляется комплексом характерных симптомов: заложенность носа, чихание, зуд в носу, ринорея (обильные водянистые выделения), а также нередко сопровождается сопутствующими симптомами со стороны глаз, ушей и глотки. Аллергический ринит является одним из наиболее распространённых аллергических заболеваний в мире, значительно ухудшающим качество жизни пациентов и связанным с высокими экономическими затратами на лечение и потерю трудоспособности.

История

Первые описания симптомов, напоминающих аллергический ринит, встречаются ещё в античных медицинских трактатах. Однако научное изучение заболевания началось в XIX веке. В 1819 году английский врач Джон Босток впервые подробно описал «сенной насморк» (hay fever), связав его с воздействием пыльцы растений. В 1873 году Чарльз Блэкли экспериментально подтвердил, что причиной симптомов является именно пыльца, а не запах травы, как считалось ранее. В XX веке, с развитием иммунологии, была установлена роль IgE-антител в патогенезе заболевания, что позволило разработать современные методы диагностики (кожные пробы, определение специфических IgE) и лечения (антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, аллерген-специфическая иммунотерапия). В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости аллергическим ринитом, что связывают с изменением экологической обстановки, урбанизацией, изменением характера питания и так называемой «гигиенической гипотезой».

Классификация

Аллергический ринит классифицируют по нескольким критериям.

По характеру течения

• Сезонный аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка). Симптомы возникают в определённые сезоны года, совпадающие с периодом цветения растений-аллергенов (деревьев, злаковых, сорных трав). В средней полосе России выделяют три волны поллиноза: весеннюю (апрель-май, цветение деревьев), летнюю (июнь-июль, цветение злаков) и летне-осеннюю (август-сентябрь, цветение сорных трав, особенно амброзии и полыни).
• Круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит. Симптомы присутствуют большую часть года (более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Основные аллергены: клещи домашней пыли, эпидермис и слюна домашних животных, споры плесневых грибов, тараканы, некоторые профессиональные аллергены.
• Интермиттирующий (эпизодический) аллергический ринит. Симптомы возникают редко, при случайном контакте с аллергеном (например, при посещении дома, где есть кошка, или при контакте с пыльцой во время прогулки в лесу).

По степени тяжести

• Лёгкое течение. Симптомы не нарушают дневную активность, сон и работоспособность. Пациент может обходиться без регулярной медикаментозной терапии.
• Среднетяжёлое течение. Симптомы умеренно выражены, могут нарушать сон, дневную активность, учёбу или работу. Требуется регулярное применение лекарственных средств.
• Тяжёлое течение. Симптомы резко выражены, значительно нарушают сон, дневную активность, трудоспособность и качество жизни. Пациент нуждается в постоянной терапии, часто — в комбинации препаратов.

Этиология и патогенез

Этиология

Основной причиной аллергического ринита является сенсибилизация организма к определённым аллергенам с последующей аллергической реакцией при повторном контакте. Наиболее значимые аллергены:

• Пыльцевые: пыльца ветроопыляемых растений (берёза, ольха, орешник, дуб, тимофеевка, мятлик, полынь, амброзия, лебеда).
• Бытовые: клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), аллергены тараканов, споры плесневых грибов (Aspergillus, Penicillium, Alternaria).
• Эпидермальные: перхоть, слюна, моча и эпителий домашних животных (кошек, собак, грызунов, лошадей).
• Профессиональные: мука, латекс, ферменты, древесная пыль, соли платины и другие химические соединения.
• Пищевые: редко служат причиной изолированного ринита, чаще вызывают системные реакции.

Патогенез

В основе заболевания лежит аллергическая реакция немедленного типа (I тип по Gell и Coombs). При первом контакте с аллергеном происходит сенсибилизация: В-лимфоциты продуцируют специфические иммуноглобулины класса E (IgE), которые фиксируются на тучных клетках и базофилах слизистой оболочки носа. При повторном попадании аллергена он связывается с IgE на поверхности этих клеток, что приводит к их дегрануляции и высвобождению медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, простагландины, триптаза и др.). Эти медиаторы вызывают расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, отёк слизистой, гиперсекрецию слизи и стимуляцию чувствительных нервных окончаний, что клинически проявляется заложенностью носа, чиханием, зудом и ринореей. Поздняя фаза аллергической реакции (через 4–6 часов) характеризуется инфильтрацией слизистой эозинофилами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами, что поддерживает хроническое воспаление.

Клиническая картина

Основные симптомы аллергического ринита включают:

• Заложенность носа (назальная обструкция) — один из самых частых и беспокоящих симптомов, обусловленный отёком слизистой.
• Чихание — часто приступообразное, многократное (до 10–20 раз подряд).
• Зуд в носу — нередко сопровождается зудом нёба, глотки и ушей.
• Ринорея — обильные водянистые выделения из носа.
• Снижение обоняния (гипосмия или аносмия) — возникает при выраженном отёке.
• Симптомы конъюнктивита — зуд, покраснение, слезотечение, светобоязнь (часто сопутствует сезонному риниту).
• Симптомы со стороны ушей — чувство заложенности, щёлканье, снижение слуха (из-за отёка слуховой трубы).
• Симптомы со стороны глотки — першение, кашель, особенно в ночное время.
• Общие симптомы — утомляемость, головная боль, раздражительность, нарушение сна, снижение концентрации внимания.

У детей аллергический ринит может проявляться так называемым «аллергическим салютом» — характерным жестом потирания носа ладонью снизу вверх. Хроническое течение заболевания у детей может приводить к формированию «аденоидного лица» (открытый рот, сглаженные носогубные складки, высокое нёбо) и нарушению роста лицевого скелета.

Диагностика

Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра и данных аллергологического обследования.

• Сбор анамнеза: выяснение связи симптомов с сезоном, пребыванием в определённых помещениях, контактом с животными, приёмом пищи. Семейный аллергологический анамнез.
• Физикальное обследование: риноскопия (осмотр полости носа) — выявляет отёк, бледность или синюшность слизистой, наличие водянистого отделяемого. При длительном течении могут быть видны полипы.
• Лабораторные и инструментальные методы:
• Кожные скарификационные или прик-тесты с аллергенами — основной метод выявления причинно-значимых аллергенов. Проводятся в период ремиссии.
• Определение уровня общего IgE в сыворотке крови — часто повышен, но не является специфичным маркёром.
• Определение специфических IgE-антител к отдельным аллергенам (ImmunoCAP, RAST) — проводится при невозможности кожного тестирования (например, при обширных кожных заболеваниях, приёме антигистаминных препаратов).
• Провокационные назальные тесты — проводятся в специализированных учреждениях для уточнения диагноза в сложных случаях.
• Риноцитограмма (исследование мазка из носа) — выявляет эозинофилию (более 10% эозинофлов), что характерно для аллергического воспаления.
• Эндоскопия полости носа — позволяет исключить другие причины назальной обструкции (искривление перегородки, полипы, новообразования).

Дифференциальный диагноз проводят с неаллергическим ринитом (вазомоторным, медикаментозным, инфекционным, гормональным), а также с полипозным риносинуситом, аденоидитом у детей, инородным телом носа.

Лечение

Лечение аллергического ринита включает три основных направления: элиминационные мероприятия, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ).

Элиминационные мероприятия

Направлены на максимально возможное уменьшение контакта с аллергеном:

• При поллинозе: ограничение пребывания на улице в период цветения, использование респираторов и очков, закрытие окон, применение очистителей воздуха с HEPA-фильтрами, приём душа и смена одежды после возвращения с улицы.
• При бытовой аллергии: использование противопылевых чехлов на матрасы и подушки, регулярная влажная уборка, стирка постельного белья при температуре не ниже 60°C, удаление ковров и мягких игрушек, поддержание влажности воздуха ниже 50% (для борьбы с клещами), отказ от содержания домашних животных или строгое ограничение их доступа в спальню.

Фармакотерапия

• Антигистаминные препараты:
• Пероральные (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин) — препараты первого выбора для купирования лёгких и среднетяжёлых симптомов (чихание, зуд, ринорея). Менее эффективны при заложенности носа.
• Интраназальные (азеластин, левокабастин, олопатадин) — действуют местно, быстро снимают симптомы, могут применяться в комбинации с интраназальными глюкокортикостероидами.
• Интраназальные глюкокортикостероиды (мометазон, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат, беклометазон, будесонид) — наиболее эффективные препараты для лечения среднетяжёлого и тяжёлого персистирующего ринита. Обладают мощным противовоспалительным действием, уменьшают все симптомы, включая заложенность носа. Эффект развивается через несколько дней, максимальный — через 2–4 недели.
• Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) — применяются при сопутствующей бронхиальной астме или при недостаточной эффективности антигистаминных средств.
• Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил) — обладают слабым противовоспалительным действием, используются в основном для профилактики у детей с лёгким течением.
• Деконгестанты (сосудосуживающие капли/спреи — ксилометазолин, оксиметазолин) — применяются только короткими курсами (не более 3–5 дней) для быстрого снятия заложенности носа. Длительное использование приводит к развитию медикаментозного ринита.
• Ирригационная терапия (промывание носа изотоническим или гипертоническим раствором морской воды) — вспомогательный метод, способствующий механическому удалению аллергенов и слизи, увлажнению слизистой.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Единственный метод лечения, воздействующий на причину заболевания, а не только на симптомы. Заключается в регулярном введении (подкожно или сублингвально) возрастающих доз причинно-значимого аллергена. Цель — выработка толерантности иммунной системы к данному аллергену. АСИТ показана пациентам с подтверждённой сенсибилизацией, при неэффективности стандартной фармакотерапии или при наличии противопоказаний к ней. Курс лечения длительный (3–5 лет), но позволяет достичь длительной ремиссии и предотвратить прогрессирование заболевания (в том числе развитие бронхиальной астмы).

Осложнения

Хроническое течение аллергического ринита может приводить к развитию ряда осложнений:

• Бронхиальная астма — наиболее значимое осложнение. Аллергический ринит и астма часто рассматриваются как единое заболевание («единые дыхательные пути»).
• Хронический риносинусит — воспаление околоносовых пазух, часто с формированием полипов.
• Экссудативный средний отит — нарушение вентиляции среднего уха из-за отёка слуховой трубы, что может приводить к снижению слуха, особенно у детей.
• Нарушение сна и синдром обструктивного апноэ сна — из-за хронической заложенности носа.
• Нарушение прикуса и роста лицевого скелета у детей — при длительном ротовом дыхании.
• Снижение качества жизни — социальная изоляция, снижение успеваемости и работоспособности.

Профилактика

Первичная профилактика (предотвращение развития заболевания) включает меры по снижению воздействия аллергенов в раннем детском возрасте, поддержание грудного вскармливания, отказ от курения во время беременности и в присутствии ребёнка. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений у уже заболевших: соблюдение элиминационного режима, своевременное начало противоаллергической терапии, проведение АСИТ.

Прогноз

Прогноз при аллергическом рините в целом благоприятный для жизни, но заболевание является хроническим и требует длительного контроля. При адекватном лечении и соблюдении элиминационных мероприятий большинство пациентов могут вести полноценный образ жизни. АСИТ может привести к длительной ремиссии. У части пациентов с возрастом возможно уменьшение выраженности симптомов, однако полное излечение наступает редко.