Амилоидоз — болезнь отложения белка¶
Амилоидоз — это группа заболеваний, при которых в тканях и органах накапливается аномальный белок под названием амилоид. В норме такой белок в организме не образуется; его появление приводит к нарушению работы внутренних органов — сердца, почек, печени, нервной системы. Болезнь относится к числу редких: в России ежегодно регистрируется около 1000–1200 новых случаев, реальное число выше из-за трудностей диагностики.
¶Что такое амилоид
Амилоид — это плотное белковое вещество, которое откладывается вне клеток, в межклеточном пространстве. По химическому строению он похож на денатурированный белок, свёрнутый в спираль (бета-складчатую структуру). Из-за такой структуры амилоид крайне устойчив к расщеплению: организм не может его убрать, и он постепенно замещает нормальную ткань органа.
В зависимости от вида белка-предшественника различают несколько форм болезни:
| Форма | Белок-предшественник | Поражаемые органы |
|---|---|---|
| AL-амилоидоз | Лёгкие цепи иммуноглобулинов | Сердце, почки, нервы, печень |
| AA-амилоидоз | Белок сыворотки амилоидного типа A | Почки, печень |
| ATTR-амилоидоз (транстиретиновый) | Транстиретин | Сердце, периферические нервы |
| АпоA-I амилоидоз | Аполипопротеин I | Почки, печень, сердце |
Наиболее частые в клинической практике — AL- и ATTR-формы.
¶Причины и механизмы развития
¶AL-амилоидоз
Развивается на фоне злокачественных заболеваний костного мозга — чаще всего при плазмоцитоме (множественной миеломе) или лимфоме. Костный мозг производит аномальные плазматические клетки, которые синтезируют дефектные лёгкие цепи иммуноглобулинов. Эти цепи складываются в амилоид и откладываются в тканях.
¶ATTR-амилоидоз
Бывает наследственным (мутации гена транстиретина) и приобретённым (возрастным). Транстиретин — белок, который переносит тироксин и ретинол в крови. С возрастом или при наличии мутации он становится нестабильным, распадается на субъединицы, и те собираются в амилоидные фибриллы. Наследственная форма распространена в некоторых регионах: в частности, в Швеции, Португалии, Японии; в России мутации транстиретина выявляются у жителей ряда областей, включая случаи семейной полинейропатии.
¶AA-амилоидоз
Возникает как осложнение хронических воспалительных заболеваний — ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, бронхоэктатической болезни, остеомиелита, туберкулёза. При длительном воспалении печень вырабатывает белок сывороточного амилоидного типа A, который впоследствии превращается в амилоид.
¶Симптомы
Проявления зависят от того, какие органы поражены. Общие признаки — слабость, похудание, отёки.
- Сердце. Утолщение стенок камер, диастолическая сердечная недостаточность, нарушения ритма. Поражение сердца — основная причина смерти при AL- и ATTR-амилоидозе.
- Почки. Белок в моче, нефротический синдром, постепенное снижение функции вплоть до терминальной почечной недостаточности.
- Нервная система. Периферическая полинейропатия — онемение и боли в стопах и кистях, автономные расстройства (нарушение потоотделения, работы кишечника, ортостатическая гипотензия).
- Печень и селезёнка. Увеличение органов, редко — нарушение свёртывания крови из-за дефицита фактора X.
- Язык. Макроглоссия — увеличение языка, характерный признак AL-амилоидоза.
¶Диагностика
Диагноз подтверждается биопсией с окрашиванием тканей красителем Конго красного: под поляризационным микроскопом амилоид даёт характерное зелёное свечение. Биопсия берётся из поражённого органа (почки, жировой ткани, слюнной железы) или из прямой кишки.
Для определения вида белка проводят иммуногистохимию, масс-спектрометрию, генетический тест при подозрении на наследственную ATTR-форму. Дополнительно выполняют сцинтиграфию костей с пирофосфатом технеция-99m — она позволяет неинвазивно подтвердить вовлечение сердца при ATTR-амилоидозе.
¶Лечение
Выбор терапии зависит от формы болезни.
- AL-амилоидоз лечат химиотерапией по схемам, подавляющим аномальные плазматические клетки (протоколы, включающие бортезомиб, дексаметазон, циклофосфамид). При тяжёлом поражении сердца применяют высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток.
- ATTR-амилоидоз — показания к трансплантации печени при наследственной форме, так как основная часть транстиретина синтезируется именно там. В последние годы разработаны специальные препараты (тафамисин, патисиран, вутризиртан), стабилизирующие белок или снижающие его синтез.
- AA-амилоидоз — лечение основного воспалительного заболевания.
- Симптоматическая поддержка: диуретики при сердечной недостаточности, диализ при почечной недостаточности.
¶Прогноз
Прогноз определяется формой и степенью вовлечения сердца. При AL-амилоидозе с тяжёлым кардиальным поражением медиана выживаемости без лечения — 6 месяцев; при ранней диагностике и современной терапии показатели значительно лучше. Наследственная ATTR-полинейропатия может медленно прогрессировать в течение десятилетий. Раннее выявление и начало терапии до развития необратимого фиброза органов — ключевой фактор благоприятного исхода.
¶История
Впервые амилоид описал в 1854 году немецкий патолог Рудольф Вирхов, заметивший сходство отложенного вещества с крахмалом (лат. amylum) по реакции с йодом. Термин «амилоидоз» закрепился в клинической медицине в начале XX века.
Источники:
- Герасимов А. В., Воробьёв П. А. Амилоидоз: современные представления о диагностике и лечении. Клиническая нефрология.
- Руководство по внутренним болезням (под ред. Т. Н. Фадеевой, А. И. Мартынова).
- Материалы Национального медицинского исследовательского центра терапии и профилактической медицины.
- Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению амилоидоза.