Анальная трещина¶
Анальная трещина — это линейный дефект слизистой оболочки анального канала, чаще всего расположенный в его задней стенке, в зоне так называемой межъягодичной складки. Дефект представляет собой разрыв эпителия и подлежащих тканей длиной, как правило, от нескольких миллиметров до 1,5–2 см. Заболевание относится к проктологии и является одной из наиболее частых причин ректального кровотечения и боли в области заднего прохода.
¶Эпидемиология
Анальные трещины составляют около 10–15 % всех обращений к проктологу. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин; пик диагностики приходится на возраст 30–50 лет. У детей анальные трещины также нередки и обычно связаны с запорами.
¶Этиология и патогенез
Основные причины образования анальной трещины:
- Запоры и твёрдый стул — травма слизистой оболочки плотным каловым комком при натуживании.
- Диарея — частый жидкий стул раздражает и мацерирует анальный канал.
- Механическая травма — инородные тела, анальный секс, грубые медицинские манипуляции.
- Акушерские повреждения — разрывы промежности при родах.
- Сопутствующие заболевания — болезнь Крона, язвенный колит, туберкулёз кишечника, лейкемия, ВИЧ-инфекция.
- Сосудистые нарушения — геморрой, венозный застой в малом тазу.
Патогенез связан с повышенным тонусом внутреннего сфинктера анального канала. Спазм сфинктера ухудшает кровоснабжение зоны дефекта, что замедляет заживление; незажившая трещина, в свою очередь, поддерживает спазм — формируется порочный круг. Хронической трещину считают, когда дефект существует более 6–8 недель, а её края покрываются фиброзной тканью, а дно — грануляциями.
¶Классификация
По течению различают острую и хроническую формы. Острая трещина имеет свежие края, чистое дно, не сопровождается рубцовыми изменениями. Хроническая характеризуется наличием плотных рубцовых краёв, анального полипа («сторожевого бугорка») на наружном крае и грануляций в основании.
По локализации:
- Задняя срединная — до 85–90 % случаев, типичная локализация.
- Передняя срединная — около 10 % случаев.
- Боковые — редко, обычно ассоциированы с системными заболеваниями (болезнь Крона, туберкулёз, ВИЧ) и требуют дополнительного обследования.
¶Симптомы
Ключевые клинические признаки:
- Боль в заднем проходе — резкая, жгучая, «ножевого» характера во время дефекации, сохраняющаяся от нескольких минут до часа после неё. Боль может иррадиировать в промежность, крестец, половые органы.
- Кровотечение — небольшое, алая кровь на поверхности кала или туалетной бумаге, без примеси к слизи.
- Спазм сфинктера — приводит к страху дефекации, что усугубляет запор и поддерживает хронизацию процесса.
При осмотре в зоне задней срединной линии анального канала определяется линейный дефект слизистой; при пальцевом исследовании отмечается болезненность и повышенный тонус сфинктера.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных осмотра — осторожного разведения ягодиц. Инструментальное обследование (аноскопия, ректороманоскопия) проводится с осторожностью из-за болезненности и обычно откладывается до стихания острых явлений. При подозрении на системное заболевание или при нетипичной локализации трещины выполняют биопсию, копрограмму, анализы на ВИЧ, туберкулёз и другие специфические инфекции.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Основа лечения острой трещины. Направлена на нормализацию стула и устранение спазма сфинктера:
- слабительные средства (лактулоза, макрогол), диета с повышенным содержанием пищевых волокон;
- сидячие ванночки с тёплой водой по 10–15 минут после дефекации;
- местные препараты — нитроглицериновая мазь (0,2–0,4 %), дилтазем или нифедипин в форме мази, снижающие тонус сфинктера;
- местные анестетики (лидокаин в форме геля) для купирования боли;
- свечи с облепиховым маслом, метилурацилом.
Эффективность консервативной терапии при острой трещине достигает 70–90 %.
¶Хирургическое лечение
Показано при хронической трещине, неэффективности консервативной терапии в течение 6–8 недель, а также при наличии рубцовых изменений и «сторожевого бугорка». Основной метод — задняя сфинктеротомия (сечение внутреннего сфинктера под местной анестезией), обеспечивающая заживление дефекта в 90–95 % случаев. Альтернативы — иссечение трещины с краевой сфинктеротомией, криодеструкция, лазерное лечение. Основной риск операции — недержание газов, поэтому объём вмешательства строго дозируется.
¶Осложнения
При отсутствии лечения возможны: хронизация процесса, кровотечение с развитием анемии, гнойный парапроктит при инфицировании, редко — рубцовое сужение анального канала.
¶Профилактика
Основные меры — профилактика запоров (диета, богатая растительными волокнами, достаточное потребление жидкости, физическая активность), своевременное лечение диареи, отказ от грубых механических воздействий на анальный канал. После заживления трещины рекомендуется наблюдение у проктолога для раннего выявления рецидива.
¶Источники
- Клинические рекомендации Ассоциации колоректальных хирургов России «Анальная трещина»
- Национальные клинические рекомендации «Болезни толстой и прямой кишки», Минздрав России
- Проктология: национальное руководство / под ред. И. Л. Тарасенко, В. И. Чиссова
- Колопроктология: руководство для врачей / под ред. А. И. Харченко, С. И. Грищенко