Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) — это патологическое локальное расширение просвета артерии головного мозга, возникающее вследствие ослабления и истончения её сосудистой стенки. Аневризма представляет собой выпячивание стенки артерии, которое может иметь форму мешочка, веретена или баллона. Наиболее опасным осложнением является разрыв аневризмы, приводящий к субарахноидальному кровоизлиянию (кровоизлиянию в пространство между мягкой и паутинной оболочками мозга), которое сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией.

Этиология и патогенез

Точные причины формирования аневризм сосудов головного мозга до конца не установлены. Выделяют несколько основных факторов, способствующих развитию патологии:

Врождённые факторы

• Наследственная предрасположенность: наличие аневризм у близких родственников повышает риск их развития. Описаны семейные формы, при которых аневризмы встречаются у нескольких членов семьи.
• Врождённые дефекты сосудистой стенки: слабость соединительной ткани, в частности, при синдроме Марфана, синдроме Элерса — Данлоса, фиброзно-мышечной дисплазии, поликистозе почек.
• Аномалии развития сосудов: например, гипоплазия или аплазия артерий виллизиева круга, что создаёт условия для гемодинамического стресса.

Приобретённые факторы

• Артериальная гипертензия: хронически повышенное артериальное давление оказывает постоянное механическое воздействие на стенки артерий, способствуя их ослаблению.
• Атеросклероз: отложение холестериновых бляшек нарушает структуру сосудистой стенки, снижает её эластичность и прочность.
• Травмы головы: черепно-мозговая травма может повредить сосудистую стенку и инициировать формирование аневризмы.
• Инфекции: микотические (грибковые) аневризмы возникают при попадании инфекционного эмбола в артерию, например, при сепсисе, бактериальном эндокардите.
• Воспалительные заболевания сосудов: васкулиты, системная красная волчанка.
• Курение: доказано, что курение значительно повышает риск развития и разрыва аневризм, особенно у женщин.
• Злоупотребление алкоголем: особенно в сочетании с артериальной гипертензией.
• Приём некоторых наркотических веществ: кокаин, амфетамины вызывают резкие скачки артериального давления и могут спровоцировать разрыв аневризмы.

Патогенез

В основе формирования аневризмы лежит дегенерация сосудистой стенки. Под действием гемодинамического стресса (особенно в местах бифуркаций артерий) происходит повреждение эндотелия, разрушение внутренней эластической мембраны и мышечного слоя. В результате стенка артерии теряет прочность и начинает выпячиваться. В полости аневризмы часто образуются тромбы, которые могут отрываться и вызывать ишемические инсульты.

Классификация

Аневризмы сосудов головного мозга классифицируют по нескольким признакам.

По форме

• Мешотчатые (сакулярные): наиболее распространённый тип (около 90% случаев). Представляют собой округлое или овальное выпячивание, соединённое с артерией узким перешейком (шейкой). Чаще всего располагаются в местах бифуркаций артерий основания мозга.
• Веретенообразные (фузиформные): расширение артерии на определённом участке без чёткой шейки. Встречаются реже, обычно на крупных артериях (например, на внутренней сонной артерии).
• Диссецирующие (расслаивающие): образуются при разрыве внутренней оболочки артерии и проникновении крови между слоями стенки, что приводит к формированию ложного просвета.
• Гигантские: аневризмы диаметром более 25 мм. Часто имеют сложную форму, содержат тромбы и представляют наибольшую хирургическую сложность.

По размеру

• Малые: до 10 мм в диаметре.
• Средние: 10–25 мм.
• Крупные: 25–50 мм.
• Гигантские: более 50 мм.

По локализации

• Артерии переднего отдела виллизиева круга (наиболее часто): передняя соединительная артерия (30–35% случаев), внутренняя сонная артерия (в области глазничной артерии, задней соединительной артерии), средняя мозговая артерия (20–25%).
• Артерии заднего отдела виллизиева круга: основная артерия, задняя соединительная артерия, задняя мозговая артерия (около 10–15%).
• Другие локации: реже аневризмы возникают на дистальных отделах артерий, в вертебробазилярном бассейне.

По этиологии

• Врождённые.
• Приобретённые (атеросклеротические, травматические, микотические, воспалительные).

Клиническая картина

Клинические проявления аневризмы зависят от её размера, локализации и наличия разрыва. Выделяют два основных варианта течения: бессимптомное и симптомное.

Бессимптомные аневризмы

Большинство аневризм (по данным аутопсий, до 50–80%) не проявляются клинически и обнаруживаются случайно при проведении нейровизуализации (МРТ, КТ) по другому поводу или посмертно.

Симптомы неразорвавшейся аневризмы (масс-эффект)

При достижении крупных размеров аневризма может сдавливать окружающие структуры мозга и черепные нервы, вызывая:

• Головные боли: чаще локализованные, могут быть постоянными или приступообразными.
• Нарушение функции глазодвигательных нервов: птоз (опущение века), диплопия (двоение в глазах), расширение зрачка, косоглазие. Это характерно для аневризм задней соединительной артерии и внутренней сонной артерии.
• Нарушение зрения: снижение остроты зрения, выпадение полей зрения (при сдавлении зрительного перекрёстка — хиазмы).
• Лицевая боль: в области иннервации тройничного нерва.
• Судорожные припадки: при раздражении коры головного мозга.
• Очаговая неврологическая симптоматика: слабость в конечностях, нарушение чувствительности, речи (при сдавлении соответствующих зон мозга).

Разрыв аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние)

Разрыв аневризмы является ургентным состоянием и проявляется внезапным, чрезвычайно интенсивным («громоподобным») приступом головной боли, которую пациенты описывают как «удар по голове», «взрыв в голове». Характерны следующие симптомы:

• Тошнота и рвота.
• Светобоязнь (фотофобия).
• Ригидность затылочных мышц (менингеальный симптом).
• Потеря сознания (кратковременная или длительная, вплоть до комы).
• Судороги.
• Очаговая неврологическая симптоматика: гемипарез, афазия, нарушение глазодвигательных функций.
• Психомоторное возбуждение.
• Вегетативные нарушения: гипертермия, артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия.

Внутричерепное кровоизлияние может быть не только субарахноидальным, но и внутримозговым (паренхиматозным), а также вентрикулярным (в желудочки мозга). Летальность при разрыве аневризмы высока: до 40–50% пациентов умирают в течение первого месяца, а у выживших часто развиваются тяжёлые неврологические дефициты.

Диагностика

Диагностика аневризм сосудов головного мозга основана на инструментальных методах нейровизуализации.

Методы визуализации

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: позволяет выявить субарахноидальное кровоизлияние в первые часы после разрыва (чувствительность до 95–98% в первые 24 часа). КТ-ангиография (КТА) с внутривенным введением контрастного вещества даёт возможность визуализировать аневризму, её размер, форму, шейку, отношение к окружающим сосудам.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): более чувствительна для выявления мелких аневризм и аневризм в задней черепной ямке. МР-ангиография (МРА) — неинвазивный метод, позволяющий оценить сосудистую анатомию без лучевой нагрузки.
• Церебральная ангиография (субтракционная ангиография): «золотой стандарт» диагностики. Инвазивный метод, при котором через катетер, введённый в бедренную артерию, в сосуды мозга вводится контрастное вещество. Позволяет детально оценить аневризму, её шейку, наличие тромбов, а также выявить множественные аневризмы (до 15–20% случаев).
• Люмбальная пункция: проводится при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, если КТ не выявила кровь. В ликворе обнаруживается кровь или ксантохромия (жёлтая окраска).

Скрининг

Скрининговое обследование (МР-ангиография) рекомендуется лицам с отягощённым семейным анамнезом (два и более родственников первой линии с аневризмами), а также пациентам с наследственными заболеваниями соединительной ткани, поликистозом почек.

Лечение

Лечение аневризм сосудов головного мозга направлено на предотвращение её разрыва (при неразорвавшихся аневризмах) или на устранение источника кровотечения при уже произошедшем разрыве. Выделяют два основных метода: хирургический и эндоваскулярный.

Хирургическое лечение

• Клипирование аневризмы: открытая нейрохирургическая операция, при которой через трепанацию черепа к аневризме подводится титановая клипса, которая пережимает её шейку, выключая аневризму из кровотока. Операция проводится под микроскопом. Метод эффективен, но травматичен, требует длительного восстановительного периода.
• Эндоваскулярное лечение: малоинвазивная процедура, выполняемая через прокол бедренной артерии. Под контролем рентгена в аневризму вводится катетер, через который устанавливаются спирали (койлы) из платины или других материалов. Спирали заполняют полость аневризмы, вызывая её тромбоз и выключение из кровотока. В последние годы также применяются стенты (в том числе поток-отклоняющие стенты — flow-diverters), которые устанавливаются в несущую артерию и перенаправляют кровоток, способствуя тромбозу аневризмы.

Показания к лечению

Решение о выборе метода и необходимости лечения принимается индивидуально, с учётом:

• Размера и локализации аневризмы.
• Наличия разрыва.
• Возраста и общего состояния пациента.
• Риска хирургического вмешательства.
• Наличия сопутствующих заболеваний.

При неразорвавшихся аневризмах малого размера (менее 5–7 мм) у пациентов без факторов риска может быть рекомендовано динамическое наблюдение с периодическим проведением МР-ангиографии.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение не может устранить аневризму, но применяется для:

• Контроля артериального давления (гипотензивные препараты).
• Профилактики вазоспазма (сужения сосудов) после разрыва (антагонисты кальция, например, нимодипин).
• Купирования головной боли и судорог.
• Профилактики тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, антикоагулянты — с осторожностью).

Осложнения

Наиболее тяжёлые осложнения связаны с разрывом аневризмы:

• Повторное кровоизлияние: риск максимален в первые 24–48 часов после первого разрыва.
• Церебральный вазоспазм: сужение мозговых артерий, развивающееся на 3–14 день после кровоизлияния, приводит к ишемии мозга и инсульту.
• Гидроцефалия: нарушение оттока ликвора из-за закупорки его путей кровью.
• Внутримозговая гематома.
• Вентрикулит (воспаление желудочков мозга).
• Инфекционные осложнения (при хирургическом лечении).
• Тромбоэмболические осложнения (при эндоваскулярном лечении).

Прогноз

Прогноз при аневризме сосудов головного мозга зависит от её размера, локализации, наличия разрыва, своевременности и качества лечения. При неразорвавшихся аневризмах малого размера прогноз благоприятный, риск разрыва составляет 0,5–2% в год. При разрыве аневризмы прогноз серьёзный: летальность достигает 40–50%, а у выживших до 30–50% остаются стойкие неврологические нарушения. Своевременное лечение (в течение 48–72 часов после разрыва) значительно улучшает прогноз.

Профилактика

Специфической профилактики аневризм не существует. Рекомендуются:

• Контроль артериального давления.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Здоровое питание, контроль уровня холестерина.
• Регулярная физическая активность.
• Скрининг для лиц из групп риска (семейный анамнез, наследственные заболевания).

Источники

• Клинические рекомендации «Аневризмы сосудов головного мозга» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Нейрохирургия. Национальное руководство / под ред. А. Н. Коновалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — Thieme, 2020.
• Lawton M. T. et al. Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. — Thieme, 2011.