Аниридия¶

Аниридия — это редкое врождённое двустороннее заболевание глаз, характеризующееся полным или частичным отсутствием радужной оболочки (радужки). В большинстве случаев аниридия сопровождается другими офтальмологическими нарушениями, такими как нистагм, катаракта, глаукома, помутнение роговицы и снижение остроты зрения. Заболевание относится к группе генетически обусловленных аномалий развития переднего отрезка глаза и может быть как изолированным, так и частью синдромальной патологии, например синдрома WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы, умственная отсталость).

¶История изучения

Первое клиническое описание аниридии было сделано в 1818 году немецким офтальмологом Карлом Густавом Гимли. В XIX веке заболевание считалось редкой аномалией, и его связь с наследственностью была установлена лишь к началу XX века. В 1950-х годах британский генетик Джон Х. Эдвардс впервые описал синдром WAGR, одним из компонентов которого является аниридия. В 1991 году был идентифицирован ген PAX6, мутации в котором вызывают большинство случаев аниридии. Современные исследования сосредоточены на молекулярных механизмах развития заболевания и возможностях генной терапии.

¶Этиология и генетика

Аниридия в 60–70 % случаев обусловлена мутациями в гене PAX6, расположенном на коротком плече 11-й хромосомы (11p13). Ген PAX6 кодирует транскрипционный фактор, играющий ключевую роль в эмбриональном развитии глаз, центральной нервной системы и поджелудочной железы. Мутации могут быть как наследственными (аутосомно-доминантный тип наследования), так и возникать de novo (спонтанно, без семейного анамнеза). В 10–15 % случаев аниридия является частью синдрома WAGR, вызванного делецией участка хромосомы 11p13, затрагивающей гены PAX6 и WT1 (ген, ассоциированный с опухолью Вильмса). Остальные случаи могут быть связаны с мутациями в других генах (например, FOXC1, PITX2) или иметь негенетическую природу (например, тератогенное воздействие).

¶Клиническая картина

¶Основные проявления

Основным признаком аниридии является отсутствие радужной оболочки, что визуально проявляется как «чёрный зрачок», занимающий почти всю площадь роговицы. Однако в большинстве случаев наблюдается не полное отсутствие, а рудиментарный остаток радужки — узкое кольцо ткани у корня. Заболевание практически всегда двустороннее, хотя степень выраженности может различаться между глазами.

¶Сопутствующие офтальмологические нарушения

• Нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз) — встречается у 80–90 % пациентов, обычно с рождения.
• Снижение остроты зрения — от умеренного до тяжёлого, часто связанное с амблиопией, помутнением роговицы или катарактой.
• Катаракта — помутнение хрусталика, развивается у 50–80 % пациентов, часто в детском или подростковом возрасте.
• Глаукома — повышение внутриглазного давления, возникает у 30–50 % пациентов, обычно в возрасте от 5 до 20 лет. Является одной из основных причин необратимой потери зрения.
• Помутнение роговицы (кератопатия) — развивается вследствие недостаточной защиты глаза радужкой и хронического раздражения.
• Фовеолярная гипоплазия — недоразвитие центральной ямки сетчатки, что приводит к снижению центрального зрения и нистагму.
• Эктопия хрусталика — смещение хрусталика из нормального положения.

¶Системные проявления

При синдромальных формах аниридия может сочетаться с:

• Опухолью Вильмса (нефробластома) — злокачественная опухоль почки, чаще всего диагностируется в возрасте до 5 лет.
• Аномалиями мочеполовой системы (например, крипторхизм, гипоспадия).
• Задержкой умственного развития (интеллектуальными нарушениями различной степени).
• Ожирением и эндокринными нарушениями (при синдроме WAGR).

¶Диагностика

Диагноз аниридии устанавливается на основании офтальмологического осмотра, включающего биомикроскопию (щелевую лампу) и офтальмоскопию. Для оценки сопутствующих изменений проводятся:

• Гониоскопия — для оценки угла передней камеры глаза.
• Тонометрия — для измерения внутриглазного давления.
• Ультразвуковая биомикроскопия — для визуализации структур переднего отрезка глаза.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва.

Генетическое тестирование (секвенирование гена PAX6, FISH-анализ на делеции 11p13) рекомендуется для подтверждения диагноза, определения типа наследования и выявления синдромальных форм. При подозрении на синдром WAGR показано онкологическое обследование (УЗИ почек, анализ мочи) и консультация генетика.

¶Лечение и коррекция

Специфического лечения, восстанавливающего радужную оболочку, не существует. Терапия направлена на коррекцию сопутствующих нарушений и профилактику осложнений.

¶Медикаментозное лечение

• Гипотензивные препараты (бета-блокаторы, аналоги простагландинов) — для контроля внутриглазного давления при глаукоме.
• Увлажняющие капли и мази — для защиты роговицы от сухости и раздражения.
• Мидриатики (расширяющие зрачок) — в некоторых случаях для уменьшения светобоязни.

¶Хирургическое лечение

• Имплантация искусственной радужки (иридопротезирование) — для уменьшения светобоязни и улучшения косметического вида. Протезы изготавливаются из силикона или полиметилметакрилата, могут быть окрашены под цвет естественной радужки.
• Хирургия глаукомы (трабекулэктомия, шунтирующие операции) — при неэффективности медикаментозного лечения.
• Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
• Кератопластика (пересадка роговицы) — при выраженном помутнении.
• Лазерная коррекция (например, лазерная трабекулопластика) — для снижения внутриглазного давления.

¶Оптическая коррекция

• Очки и контактные линзы — для коррекции рефракционных нарушений (миопии, гиперметропии, астигматизма).
• Косметические контактные линзы — с нарисованной радужкой для уменьшения светобоязни и улучшения внешнего вида.
• Специальные фильтрующие очки — для защиты от яркого света.

¶Онкологический мониторинг

При синдроме WAGR или подозрении на него необходимо регулярное (каждые 3–6 месяцев до 5 лет) ультразвуковое исследование почек для раннего выявления опухоли Вильмса.

¶Прогноз

Прогноз при аниридии зависит от тяжести сопутствующих нарушений и своевременности лечения. Без лечения глаукома и кератопатия могут привести к полной слепоте. При адекватной терапии и хирургической коррекции у многих пациентов удаётся сохранить зрение на уровне, достаточном для самостоятельной жизни, хотя острота зрения редко превышает 0,1–0,2. Пациенты с изолированной аниридией имеют нормальную продолжительность жизни, в то время как при синдроме WAGR прогноз определяется течением опухоли Вильмса и другими системными проявлениями.

¶Эпидемиология

Аниридия встречается с частотой от 1:50 000 до 1:100 000 новорождённых. Заболевание не имеет расовой или половой предрасположенности. Примерно в 30–40 % случаев аниридия является наследственной (аутосомно-доминантной), в 60–70 % — спорадической (de novo).

¶Интересные факты

• Аниридия часто ассоциируется с повышенной светобоязнью (фотофобией) из-за отсутствия естественной диафрагмы глаза.
• В некоторых культурах люди с аниридией в прошлом считались обладателями «кошачьего глаза» или «дьявольского взгляда».
• Первая успешная имплантация искусственной радужки была проведена в 1950-х годах, но широкое распространение эта методика получила лишь в 1990-х с развитием микрохирургии глаза.
• У животных аниридия также встречается, например, у собак породы австралийская овчарка и некоторых линий лабораторных мышей (мутанты по гену Pax6).

¶Источники

• Клинические рекомендации «Аниридия» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) — запись #106210 (Aniridia).
• Hejtmancik J.F., «The genetics of aniridia», Human Genetics, 2019.
• Netland P.A., «Aniridia: Diagnosis and Management», Ophthalmology, 2020.
• Национальная организация по редким заболеваниям (NORD) — Aniridia.