Аногенитальные бородавки: клиника и лечение¶

Аногенитальные бородавки (син. остроконечные кондиломы, венерические бородавки) — это доброкачественные эпителиальные новообразования кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 6-м и 11-м типами. Заболевание относится к наиболее распространённым инфекциям, передаваемым половым путём (ИППП), и характеризуется появлением экзофитных разрастаний сосочкового вида на наружных половых органах, в промежности и перианальной зоне.

¶Этиология и патогенез

Возбудителем являются низкоонкогенные типы ВПЧ (6, 11, реже 40, 42–44, 54, 61, 70, 72, 81). Вирус проникает в базальный слой эпидермиса через микротравмы кожи и слизистых, возникающие при половом контакте. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев (в среднем 2–3 месяца), но может достигать года и более.

ВПЧ тропен к эпителиоцитам, где он длительно персистирует в латентной форме. Активация репликации вируса происходит при снижении местного или общего иммунитета. Пролиферация клеток шиповатого слоя эпидермиса приводит к формированию характерных сосочковых разрастаний с гиперкератозом и паракератозом. Важно отметить, что аногенитальные бородавки вызываются теми же типами ВПЧ, что и обычные кожные бородавки, однако передача в аногенитальной зоне происходит преимущественно половым путём.

¶Пути передачи и эпидемиология

Основной путь передачи — половой, включая вагинальный, анальный и оральный контакты. Возможна передача вируса при тесном бытовом контакте, использовании общих предметов гигиены (редко), а также вертикальный путь — от матери к ребёнку во время родов. Факторами риска являются раннее начало половой жизни, частая смена половых партнёров, отсутствие барьерной контрацепции, курение, иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессантов).

По данным Всемирной организации здравоохранения, аногенитальные бородавки встречаются у 1–2 % сексуально активного населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет. У мужчин и женщин заболеваемость примерно сопоставима, однако у женщин чаще поражается вульва и влагалище, у мужчин — головка полового члена и крайняя плоть.

¶Клиническая картина

¶Локализация

У женщин: вульва, преддверие влагалища, стенки влагалища, шейка матки, промежность, перианальная область.
У мужчин: головка полового члена, венечная борозда, крайняя плоть, тело полового члена, мошонка, перианальная область.
У обоих полов: область ануса, внутренняя поверхность бедер.
При оральном контакте возможно поражение слизистой рта и губ.

¶Морфология

Различают несколько клинических форм:

Экзофитные (остроконечные кондиломы) — типичные сосочковые разрастания на узкой или широкой ножке, напоминающие цветную капусту или петушиный гребень. Цвет от телесного до розовато-красного, поверхность мягкая, влажная.
Папулезные — гладкие папулы диаметром 1–4 мм, часто пигментированные.
Плоские — едва заметные пятна, часто выявляемые только при кольпоскопии.
Гигантская кондилома Бушке—Левенштейна — редкая агрессивная форма с инвазивным ростом, требующая хирургического лечения.

Субъективные симптомы обычно отсутствуют. Возможны незначительный зуд, жжение, болезненность при половом акте или дефекации, кровоточивость при травматизации. При присоединении вторичной бактериальной инфекции появляются неприятный запах и выделения.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины при визуальном осмотре. Дополнительные методы:

Кольпоскопия у женщин для оценки поражения влагалища и шейки матки.
Аноскопия при подозрении на поражение анального канала.
Проба с уксусной кислотой (3–5 % раствор) — поражённые участки приобретают беловатую окраску.
ПЦР-диагностика для типирования ВПЧ и определения вирусной нагрузки.
Цитологическое исследование (Пап-тест) для исключения дисплазии шейки матки.
Биопсия — при атипичном течении, подозрении на злокачественную трансформацию или гигантскую кондилому.

Дифференциальный диагноз проводят с контагиозным моллюском, фиброэпителиальными полипами, папулезными высыпаниями при вторичном сифилисе (широкие кондиломы), меланомой, раком кожи.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от количества, размеров, локализации элементов и предпочтений пациента. Все методы направлены на деструкцию видимых образований, однако полная элиминация вируса из организма невозможна — возможны рецидивы в 20–30 % случаев.

¶Деструктивные методы

Криодеструкция — обработка жидким азотом (температура около −196 °C). Эффективна при небольших образованиях, требует 1–3 процедур.
Лазерная коагуляция — удаление углекислотным или неодимовым лазером. Позволяет точно контролировать глубину воздействия, используется при обширных и рецидивирующих поражениях.
Радиоволновая хирургия (аппарат «Сургитрон») — бесконтактное иссечение с минимальной травматизацией окружающих тканей.
Электрокоагуляция — термическая деструкция током высокой частоты.
Хирургическое иссечение — скальпелем или ножницами под местной анестезией, применяется при крупных образованиях.

¶Химические методы

Подофиллотоксин (0,15 % крем или 0,5 % раствор) — цитотоксический препарат для самостоятельного применения пациентом, наносится курсами.
Имиквимод (5 % крем) — индуктор интерферона, стимулирует местный иммунный ответ. Наносится 3 раза в неделю до 16 недель.
Трихлоруксусная кислота (80–90 % раствор) — наносится врачом, требует повторных аппликаций.
Салициловая кислота — менее эффективна в аногенитальной зоне.

¶Иммунотерапия

Интерфероны (альфа-2b) в виде инъекций в очаг поражения или системно. Применяется при рецидивирующих формах, устойчивых к другим методам. Эффективность вариабельна.

Выбор метода определяется врачом-дерматовенерологом. При беременности предпочтение отдаётся криодеструкции и лазерной коагуляции; применение подофиллотоксина и имиквимода противопоказано.

¶Профилактика

Основным методом профилактики является вакцинация против ВПЧ. Квадривалентная вакцина (против типов 6, 11, 16, 18) и девятивалентная (дополнительно типы 31, 33, 45, 52, 58) предотвращают до 90 % случаев аногенитальных бородавок. В России вакцинация не входит в национальный календарь прививок, но рекомендована девочкам и мальчикам в возрасте 9–17 лет, а также молодым женщинам до 26 лет.

Неспецифическая профилактика включает использование презервативов (снижает, но не исключает риск передачи), ограничение числа половых партнёров, регулярные профилактические осмотры у гинеколога и уролога. Пациентам с диагностированными бородавками рекомендуется обследование половых партнёров.

¶Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. У 20–30 % пациентов наблюдается спонтанная регрессия в течение 3–4 месяцев. Однако без лечения бородавки могут увеличиваться в размерах и количестве. Риск злокачественной трансформации при низкоонкогенных типах ВПЧ минимален, однако сочетание с онкогенными типами (16, 18) требует регулярного наблюдения. Рецидивы после лечения возможны вследствие персистенции вируса в окружающих тканях.

¶Источники

Клинические рекомендации «Аногенитальные (венерические) бородавки», Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, 2022.
Европейское руководство по лечению аногенитальных бородавок (IUSTI/WHO), 2019.
Учебник «Кожные и венерические болезни» под ред. А.А. Кубановой, 2021.