Антелистез L4 позвонка¶
Антелистез L4 позвонка — это форма спондилолистеза, при которой четвёртый поясничный позвонок (L4) смещается кпереди относительно L5. Термин происходит от греческих слов «anterior» (вперёд) и «olisthesis» (скольжение). Смещение измеряется в процентах от ширины позвонка и классифицируется по степеням: I степень — до 25 %, II — 25–50 %, III — 50–75 %, IV — более 75 %, V (ретролистез-эквивалент) — полное смещение (pondylolisthesis totalis). Антелистез относится к наиболее частым уровням поражения в поясничном отделе позвоночника наряду с L5-S1.
¶Причины
Основные причины антелистеза L4:
- Дегенеративные изменения — наиболее частая причина у пациентов старше 50 лет. Из-за артроза фасеточных суставов и дегенерации межпозвонковых дисков нарушается стабильность двигательного сегмента.
- Врождённый дефект — дисплазия фасеточных суставов или спондилолиз (дефект дужки позвонка), чаще выявляется в подростковом возрасте.
- Травмы — компрессионные переломы, повреждения связочного аппарата.
- Дегенеративно-дистрофические заболевания — остеохондроз, спондилоартроз.
- Опухоли и инфекции позвоночника (редко).
- Ятрогенные факторы — после хирургических вмешательств на позвоночнике.
У женщин дегенеративный антелистез встречается чаще, что связано с послеродовыми изменениями связочного аппарата и гормональными факторами.
¶Клинические проявления
Симптомы зависят от степени смещения и стабильности сегмента. Нестабильный антелистез проявляется:
- болью в пояснице, усиливающейся при разгибании и длительном стоянии;
- иррадиацией боли в ягодицу, бедро, голень (при компрессии корешков L4 или L5);
- ощущением нестабильности, «проваливания»;
- неврологическими дефицитами: гипестезией, снижением рефлексов, слабостью мышц стопы.
Стабильные формы могут длительно протекать бессимптомно. При значительном смещении формируется стеноз позвоночного канала с характерной перемежающейся хромотой.
¶Диагностика
Основные методы:
- Рентгенография в прямой, боковой и функциональной проекциях — «золотой стандарт» для выявления смещения и оценки стабильности.
- Компьютерная томография — уточняет костную анатомию, наличие спондилолиза.
- Магнитно-резонансная томография — оценка состояния дисков, нервных корешков, спинного мозга.
- Рентгеновская функциональная диагностика — сгибание-разгибание для определения нестабильности.
Степень смещения измеряется по методике Meyerding: расстояние между задним краем верхнего и передним краем нижележащего позвонка делится на ширину суставной поверхности.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Показана при I–II степени и отсутствии тяжёлых неврологических нарушений:
- НПВС (ибупрофен, диклофенак, мелоксикам) — купирование болевого синдрома;
- Миорелаксанты — снятие мышечного спазма;
- Эпидуральные инъекции кортикостероидов — при корешковом синдроме;
- ЛФК — укрепление мышечного корсета, особенно разгибателей спины и брюшного пресса;
- Физиотерапия — электрофорез, магнитотерапия, УВЧ;
- Ношение полужёсткого корсета — ограничение амплитуды движений в поражённом сегменте;
- Мануальная терапия и массаж — с осторожностью, при отсутствии нестабильности.
¶Хирургическое лечение
Показания:
- неэффективность консервативной терапии в течение 3–6 месяцев;
- прогрессирование смещения;
- тяжёлые неврологические нарушения (слабость мышц, нарушения тазовых функций);
- III–IV степени смещения.
Основные методы:
- Дорсальная спондилодез (задний спинальный слияние) с использованием педикулярных винтов и костного трансплантата — наиболее распространённая операция;
- Межтеловой спондилодез (ALIF, TLIF, XLIF) — установка кage и костного материала через передний или боковой доступ;
- Комбинированные вмешательства — передняя и задняя стабилизация при выраженной нестабильности;
- Декомпрессия (ламинэктомия) — при стенозе канала.
После операции показана реабилитация: ограничение нагрузок 3–6 месяцев, ЛФК, контрольные рентгенограммы.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Консервативная терапия эффективна у большинства пациентов с I–II степенью. Хирургическое лечение обеспечивает стабилизацию сегмента и уменьшение болевого синдрома в 80–90 % случаев. Рецидивы нестабильности на смежных уровнях возможны через 5–10 лет после операции.
¶Профилактика
- контроль массы тела;
- регулярные занятия ЛФК;
- правильная осанка и техника подъёма тяжестей;
- своевременное лечение остеохондроза и спондилоартроза.
Источники:
- Родионова С. Н. «Боли в спине: руководство для врачей»
- Кузьмин Д. И. «Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника»
- Гусев А. Н., Кондратьева Л. В. «Неврология и нейрохирургия позвоночника»
- Насонова В. А., Беленков Ю. Н. «Ревматология: национальное руководство»