Антибиотик-ассоциированная диарея у взрослых¶

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — послабление стула или диарея, развивающаяся на фоне антибактериальной терапии или в течение двух месяцев после её завершения, при отсутствии иной очевидной причины. Осложнение относится к числу наиболее частых побочных эффектов антибиотиков: диарея отмечается у 5–39 % пациентов, получающих антибактериальные препараты, а у 1–5 % из них развивается псевдомембранозный колит, вызванный Clostridioides difficile.

¶Этиология и патогенез

Антибиотики нарушают состав кишечной микробиоты: снижается разнообразие бактериальных штаммов, подавляются анаэробные лактобактерии и бифидобактерии, которые конкурируют с условно-патогенными микроорганизмами. В результате возникает дисбиоз — состояние, при котором нарушается соотношение микрофлоры кишечника. Снижение бактериального барьера приводит к избыточному росту Clostridioides difficile (ранее — Clostridium difficile), дрожжеподобных грибов Candida и другим оппортунистическим возбудителям.

Наиболее высокий риск ААД связан с применением препаратов широкого спектра действия:

К дополнительным факторам риска относят пожилой возраст (старше 65 лет), длительность курса свыше 7 дней, сопутствующие заболевания кишечника, иммунодефицит, применение ингибиторов протонного насоса и стационарное лечение.

¶Клинические проявления

Классическая ААД проявляется учащённым жидким или кашицеобразным стулом без примесей слизи и крови, без лихорадки и интоксикации. Симптомы, как правило, возникают на 5–10-й день антибиотикотерапии, но могут появиться и позже, вплоть до двух месяцев после отмены препарата.

При развитии Clostridioides difficile-ассоциированной инфекции (CDI) стул становится водянистым (до 10–20 раз в сутки), появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела. Тяжёлая форма сопровождается признаками обезвоживания, электролитными нарушениями, гипоальбуминемией; в исходе возможен токсический мегаколон и перфорация кишки.

¶Диагностика

Диагноз ААД ставится на основании связи диареи с приёмом антибиотика и исключения других причин (кишечные инфекции, обострение воспалительных заболеваний кишечника, синдром раздражённого кишечника, лактазная недостаточность). При подозрении на CDI назначается лабораторный поиск токсинов A и B C. difficile в стуле (иммуноферментный анализ, ПЦР), при необходимости — колоноскопия с биопсией.

¶Лечение

¶Коррекция питания

При лёгкой ААД без признаков интоксикации отмена антибиотика не требуется, если это не угрожает основному заболеванию. Рекомендуется обильное питьё (вода, негазированные минеральные воды, растворы для регидратации), дробное питание с исключением жирной, острой пищи, цельного молока, кофеина и сладких соков с сорбитолом. При выраженной диарее показана диета № 4б по Певзнеру.

¶Восстановление микробиоты

Препараты выбора — пробиотики, содержащие живые микроорганизмы:

• Saccharomyces boulardii — дрожжи, устойчивые к действию антибиотиков; доказана эффективность в профилактике и лечении ААД и CDI (дозировка 250–500 мг 2 раза в сутки).
• Lactobacillus rhamnosus GG, комбинированные препараты лакто- и бифидобактерий — применяются курсом не менее 7–10 дней после завершения антибиотикотерапии.

Пребиотики (лактулоза, инулин, пищевые волокна) создают питательную среду для собственной микрофлоры и могут дополнять пробиотическую терапию.

¶Этиотропное лечение при CDI

При лёгкой и среднетяжёлой C. difficile-инфекции назначают ванкомицин перорально (125 мг 4 раза в сутки, 10 дней) или фидаксомицин (200 мг 2 раза в сутки, 10 дней). Метронидазол применяется при отсутствии ванкомицина. Тяжёлая инфекция требует комбинации перорального ванкомицина с внутривенным метронидазолом; рецидивы CDI могут потребовать фекальной микробиотной трансплантации.

¶Симптоматическая терапия

Для уменьшения частоты стула допускается приём лоперамида (в отсутствие лихорадки и крови в стуле). Сорбенты (смектит диосмектит, полисорб) помогают связывать токсины и уменьшать интоксикацию. При обезвоживании показана регидратация растворами, содержащими натрий, калий и глюкозу.

¶Профилактика

Основа профилактики — рациональное назначение антибиотиков: использование узкоспециальных препаратов вместо широкопротекторных, минимально достаточная длительность курса. Одновременный приём пробиотиков с первого дня антибиотикотерапии снижает частоту диареи примерно на 40–60 %. Пациентам группы риска (пожилые, госпитализированные) рекомендовано соблюдение гигиены рук, поскольку споры C. difficile устойчивы к большинству дезинфицирующих средств и передаются контактным путём.

¶Когда необходима врачебная помощь

Обращение к врачу требуется при следующих признаках: кровь или слизь в стуле, температура выше 38 °C, стул более 6 раз в сутки на фоне лечения, интенсивные боли в животе, признаки обезвоживания (сухость слизистых, снижение диуреза, головокружение), отсутствие улучшения в течение 2–3 суток самостоятельного лечения.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Антибиотик-ассоциированная диарея и Clostridioides difficile-инфекция»
• Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л. В. Козлова)
• Р. Л. Хазанов, Н. А. Белоусова — «Clostridioides difficile-инфекция: современные подходы к диагностике и лечению», Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия
• Европейское руководство ESCMID по ведению Clostridioides difficile-инфекции (2021)
• Национальные рекомендации по пробиотикам в гастроэнтерологии