Антидепрессанты: механизм действия¶

Антидепрессанты — группа психотропных лекарственных средств, применяемых преимущественно для лечения депрессивных расстройств, а также ряда тревожных, обсессивно-компульсивных и других расстройств. Препараты этой группы не вызывают эйфории и не «поднимают настроение» в бытовом смысле: их действие направлено на нормализацию нейромедиаторных систем мозга, нарушенных при депрессии. Эффект развивается постепенно — обычно в течение 2–6 недель регулярного приёма.

¶Нейроны, синапсы и нейромедиаторы

Чтобы понять, как работают антидепрессанты, нужно представить устройство передачи сигнала в мозге. Нервные клетки (нейроны) не соприкасаются друг с другом напрямую: между ними существует микроскопический промежуток — синапс. Когда нейрон «возбуждается», он выбрасывает в этот промежуток химические посредники — нейромедиаторы. Молекулы нейромедиаторов связываются с рецепторами соседнего нейрона, и сигнал передаётся дальше.

Ключевые нейромедиаторы, участвующие в регуляции настроения:

При депрессии, по гипотезе нейромедиаторного дисбаланса, работа этих систем нарушается: сигнал «слабеет», и нейронные цепи, отвечающие за настроение, работают недостаточно эффективно. Антидепрессанты воздействуют именно на этот этап — на количество и обратный захват нейромедиаторов в синапсе.

¶Основные классы препаратов

¶СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Самая распространённая группа в современной практике. К ней относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам. Механизм: после того как серотонин выполнил работу в синапсе, нейрон обычно «забирает» его обратно. СИОЗС блокируют белок-переносчик, который отвечает за этот обратный захват. В результате серотонин дольше остаётся в синаптической щели и сильнее стимулирует рецепторы. Сигнал постепенно усиливается, и работа нейронных цепей настроения нормализуется.

¶Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)

К этой группе относятся венлафаксин, дулоксетин, миансерин. Они блокируют обратный захват обоих нейромедиаторов одновременно, что может быть полезно при депрессии с выраженной усталостью, сниженной концентрацией и болевым синдромом.

¶Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Старейший класс (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин). Блокируют обратный захват серотонина и норадреналина, но менее избирательно, затрагивая также гистаминовые и холинорецепторы. Из-за этого у ТЦА больше побочных эффектов (сонливость, сухость во рту, набор веса, нарушения сердечного ритма), поэтому в новой практике они уступили место СИОЗС, хотя остаются препаратами выбора при ряде показаний.

¶Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Самая ранняя группа антидепрессантов. Фермент моноаминоксидаза разрушает нейромедиаторы; ИМАО (например, трансамин, пирлиндол) блокируют этот фермент, и серотонин, норадреналин и дофамин накапливаются в синапсах. Из-за риска опасного взаимодействия с продуктами, содержащими тирамин, и ряда лекарств ИМАО применяются редко и требуют соблюдения диеты.

¶Почему эффект наступает не сразу

Сразу после первого приёма уровень серотонина в синапсе действительно повышается — но настроение не улучшается. Причина в том, что рецепторы нейронов адаптируются к избытку медиатора: часть серотониновых рецепторов (5-НТ1А) на пресинаптической мембране снижает чувствительность, компенсируя изменения. Устойчивый терапевтический эффект связан уже не с острым повышением уровня медиатора, а с медленными нейропластическими процессами: усилением нейрогенеза (образованием новых нейронов в гиппокампе), изменением плотности рецепторов и перестройкой нейронных связей. Именно поэтому улучшение приходит через 3–6 недель.

¶Побочные эффекты и синдром отмены

В первые недели приёма возможны тошнота, головная боль, бессонница или сонливость, сексуальные нарушения (снижение либидо, аноргазмия). Обычно эти явления временные и уменьшаются по мере адаптации организма.

Резкая отмена антидепрессанта, особенно после длительного приёма, может вызвать синдром отмены: головокружение, «электрические разряды» в голове, раздражительность, тошноту, бессонницу, обострение тревоги. Это не свидетельство привыкания в бытовом смысле — препарат не вызывает зависимости и тяги, но организм привыкает к изменённому химическому балансу, и отмену необходимо проводить постепенно, под контролем врача.

¶Другие показания

Помимо депрессии, антидепрессанты применяются при генерализованном тревожном расстройстве, панических атаках, социофобии, обсессивно-компульсивном расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве, нервной анорексии, хронической боли, синдроме раздражённого кишечника, при никотиновой зависимости (варениклин и бупропион). Бупропион, влияющий преимущественно на дофаминовую и норадреналиновую системы, применяется также для снижения веса и при сезонном аффективном расстройстве.

¶Ограничения и критика

Гипотеза «дефицита серотонина» как причины депрессии подвергается научной критике: ряд исследований показывает, что снижение уровня серотонина не всегда коррелирует с депрессией, а облегчение, вызванное СИОЗС, у части пациентов не отличается от плацебо. Тем не менее клиническая эффективность антидепрессантов при умеренной и тяжёлой депрессии подтверждена метаанализами, и препараты остаются основой фармакотерапии наряду с психотерапией.

Источники:

• Гайдарский форум по психиатрии, клинические рекомендации по депрессивным расстройствам
• Клинические рекомендации Минздрава России «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство»
• Stahl S. M. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management
• Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия