Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА, ANCA) — это группа аутоантител, направленных против антигенов, расположенных в цитоплазме нейтрофилов (гранулоцитов) и моноцитов. Выявление АНЦА в сыворотке крови используется в клинической лабораторной диагностике, прежде всего для подтверждения системных васкулитов, ассоциированных с АНЦА (АНЦА-васкулитов), а также при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника и других аутоиммунных патологиях.

История открытия

Впервые антинейтрофильные цитоплазматические антитела были описаны в 1982 году британскими исследователями Дэвисом и соавторами при изучении сыворотки крови пациентов с гранулематозом с полиангиитом (ранее известным как гранулематоз Вегенера). В 1985 году голландская группа под руководством ван дер Вуде установила связь между наличием АНЦА и активностью системных васкулитов. Первоначально методом выявления служила непрямая иммунофлюоресценция (НРИФ), которая остаётся скрининговым методом до настоящего времени. В 1988 году были идентифицированы основные мишени АНЦА — протеиназа-3 (PR3) и миелопероксидаза (MPO), что позволило разработать иммуноферментные тест-системы для их специфического определения.

Классификация

По типу иммунофлюоресцентного окрашивания на нейтрофилах, фиксированных этанолом, выделяют два основных паттерна:

• Цитоплазматический (c-ANCA) — диффузное гранулярное свечение цитоплазмы, часто с усилением в области между ядерными долями. Характерен для антител к протеиназе-3 (PR3).
• Перинуклеарный (p-ANCA) — свечение вокруг ядра, обусловленное перераспределением антигенов при фиксации этанолом. Связан с антителами к миелопероксидазе (MPO), а также к другим антигенам (лактоферрин, эластаза, катепсин G, BPI).

Существует также атипичный (a-ANCA) паттерн, который не укладывается в классические c- и p-варианты и часто встречается при воспалительных заболеваниях кишечника, аутоиммунных гепатитах и лекарственных реакциях.

По специфичности к антигену-мишени АНЦА подразделяются на:

• PR3-ANCA — антитела к протеиназе-3;
• MPO-ANCA — антитела к миелопероксидазе;
• АНЦА к другим антигенам (лактоферрин, эластаза, катепсин G, BPI, азоцидин).

Биологическая роль и механизм действия

АНЦА являются патогенетически значимыми аутоантителами. В норме нейтрофилы и моноциты не экспонируют антигены PR3 и MPO на своей поверхности. Однако при активации клеток (например, под действием провоспалительных цитокинов, бактериальных продуктов) эти ферменты транслоцируются на мембрану. АНЦА связываются с ними, что приводит к:

• активации нейтрофилов через Fc-рецепторы;
• дегрануляции и выбросу активных форм кислорода, протеолитических ферментов;
• повреждению эндотелия сосудов;
• развитию некротизирующего воспаления сосудистой стенки.

Ключевым звеном патогенеза является образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), которые содержат PR3 и MPO и служат дополнительным источником аутоантигенов.

Методы лабораторного выявления

Скрининговый метод — непрямая иммунофлюоресценция (НРИФ)

Выполняется на нейтрофилах, фиксированных этанолом и формалином. Позволяет различить c-ANCA и p-ANCA паттерны. Чувствительность метода для диагностики АНЦА-васкулитов достигает 80–90 %, однако возможны ложноположительные результаты при инфекциях, лекарственных реакциях, ревматоидном артрите.

Специфические методы

• Иммуноферментный анализ (ИФА) — количественное определение антител к PR3 и MPO. Является стандартом второго уровня.
• Хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA) — современный высокочувствительный метод, часто используется в автоматизированных лабораторных системах.
• Иммуноблоттинг — позволяет выявить антитела к широкому спектру антигенов, включая редкие мишени.

Согласно рекомендациям международных консенсусов (например, консенсус 2017 года по АНЦА-диагностике), оптимальным является двухэтапный подход: сначала НРИФ, затем при положительном результате — ИФА на PR3 и MPO. В некоторых клиниках сразу используют ИФА или CLIA.

Клиническое значение

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ)

Это группа системных некротизирующих васкулитов, поражающих мелкие сосуды (капилляры, артериолы, венулы). К ним относятся:

• Гранулематоз с полиангиитом (ГПА, ранее болезнь Вегенера) — ассоциирован с c-ANCA (PR3) в 80–90 % случаев. Характеризуется поражением верхних дыхательных путей, лёгких и почек.
• Микроскопический полиангиит (МПА) — чаще связан с p-ANCA (MPO). Поражает почки, лёгкие, кожу, периферические нервы.
• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, ранее синдром Чарга — Стросс) — в 40–50 % случаев выявляются MPO-ANCA. Характерно сочетание васкулита, бронхиальной астмы и эозинофилии.

Наличие АНЦА является одним из диагностических критериев этих заболеваний. Титр антител коррелирует с активностью процесса: снижение титра на фоне терапии свидетельствует об эффективности лечения, а нарастание — о возможном рецидиве.

Воспалительные заболевания кишечника

При язвенном колите и болезни Крона у 50–70 % пациентов обнаруживаются атипичные p-ANCA, чаще всего направленные против лактоферрина, эластазы или BPI. Однако их диагностическая специфичность ограничена.

Другие состояния

• Аутоиммунные гепатиты (особенно 1-го типа);
• Системная красная волчанка;
• Склерозирующий холангит;
• Лекарственные васкулиты (например, вызванные гидралазином, пропилтиоурацилом, кокаином);
• Инфекции (подострый бактериальный эндокардит, туберкулёз, ВИЧ-инфекция) — могут давать ложноположительные результаты.

Диагностические ограничения и интерпретация

• АНЦА могут отсутствовать у 10–20 % пациентов с ААВ (особенно при локализованных формах или на фоне иммуносупрессивной терапии).
• Положительный результат АНЦА не является абсолютным подтверждением васкулита — требуется клинико-морфологическое подтверждение (биопсия поражённого органа).
• Ложноположительные результаты возможны при инфекциях, злокачественных новообразованиях, приёме некоторых лекарств.
• Титр АНЦА не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, поэтому его используют в динамике, а не как единичный показатель.

Лечение АНЦА-васкулитов

Терапия основывается на подавлении аутоиммунного воспаления и включает:

• Индукцию ремиссии: глюкокортикостероиды (преднизолон) в комбинации с циклофосфамидом или ритуксимабом (моноклональные антитела к CD20).
• Поддерживающую терапию: азатиоприн, метотрексат, ритуксимаб.
• Плазмаферез — при тяжёлом почечном поражении или лёгочном кровотечении.

Современные схемы позволяют достичь ремиссии у 80–90 % пациентов, однако частота рецидивов остаётся высокой (до 30–50 % в течение 5 лет).

Интересные факты

• АНЦА-васкулиты относятся к редким (орфанным) заболеваниям: распространённость в Европе составляет около 20–30 случаев на 1 миллион населения.
• Генетическая предрасположенность связана с полиморфизмами генов HLA-DQ, PRTN3 (кодирует протеиназу-3) и SERPINA1 (кодирует альфа-1-антитрипсин).
• В 2011 году ритуксимаб был одобрен FDA для лечения гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита.
• Существует гипотеза, что инфекция Staphylococcus aureus может служить триггером для продукции PR3-ANCA.

Источники

1. Davies D.J., Moran J.E., Niall J.F., Ryan G.B. Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology? // British Medical Journal. — 1982. — Vol. 285, № 6342. — P. 606–608.
2. van der Woude F.J., Rasmussen N., Lobatto S., et al. Autoantibodies against neutrophils and monocytes: tool for diagnosis and marker of disease activity in Wegener's granulomatosis // The Lancet. — 1985. — Vol. 1, № 8426. — P. 425–429.
3. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides // Arthritis & Rheumatism. — 2013. — Vol. 65, № 1. — P. 1–11.
4. Bossuyt X., Cohen Tervaert J.W., Arimura Y., et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis // Nature Reviews Rheumatology. — 2017. — Vol. 13, № 11. — P. 683–692.
5. Kallenberg C.G.M. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitides // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2011. — Vol. 70, Suppl. 1. — P. i59–i63.
6. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение АНЦА-ассоциированных васкулитов» (Российское общество нефрологов, Ассоциация ревматологов России, 2021).