Ревматическая лихорадка¶

Ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся как осложнение острой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Заболевание также известно под названиями острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и болезнь Сокольского — Буйо. Патологический процесс возникает через 2–4 недели после перенесённой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (ангины, фарингита) и характеризуется аутоиммунным ответом организма на собственные ткани, преимущественно клапаны сердца.

¶Этиология и патогенез

Возбудителем, запускающим патологический процесс, является β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Заболевание развивается не у всех инфицированных, а лишь у 1–3 % пациентов с генетической предрасположенностью. Ключевую роль в патогенезе играет молекулярная мимикрия: антигены стрептококка (в частности, М-протеин) структурно схожи с антигенами соединительной ткани человека, особенно миокарда, синовиальных оболочек суставов и тканей головного мозга. В результате выработанные антитела атакуют не только бактерию, но и собственные ткани организма.

¶Клиническая картина

Заболевание манифестирует через 2–4 недели после перенесённой инфекции. Основные клинические проявления объединяют в большие критерии Джонса:

• Кардит — воспаление оболочек сердца, встречается в 50–70 % случаев. Поражаются эндокард, миокард и перикард. Наиболее характерно формирование клапанных пороков, чаще митрального и аортального.
• Полиартрит — мигрирующее воспаление крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных), носит доброкачественный характер и полностью регрессирует.
• Хорея Сиденгама — поражение подкорковых структур мозга, проявляющееся непроизвольными движениями конечностей и гримасничаньем.
• Кольцевидная эритема — розовые пятна на коже туловища и конечностей.
• Ревматические узелки — плотные безболезненные образования под кожей в области суставов.

Малые критерии включают лихорадку, артралгии, повышение острофазовых показателей крови (СОЭ, С-реактивного белка) и удлинение интервала PQ на ЭКГ.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании критериев Джонса, требующих наличия двух больших или одного большого и двух малых критериев при подтверждённой предшествующей стрептококковой инфекции. Подтверждение инфекции осуществляется бактериологическим посевом мазка из зева, определением антистрептолизина-О (АСЛ-О) и других антистрептококковых антител в крови. Инструментальные методы (ЭхоКГ, ЭКГ) позволяют оценить степень поражения сердца.

¶Лечение

Терапия включает три основных направления:

1. Этиотропное — эрадикация стрептококка. Назначаются антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин, амоксициллин) курсом не менее 10 дней.
2. Противовоспалительное — нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен) или глюкокортикостероиды (преднизолон) при тяжёлом кардите.
3. Симптоматическое — коррекция сердечной недостаточности, при хорее — седативные препараты.

¶Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная направлена на своевременное и адекватное лечение стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей антибиотиками. Вторичная профилактика заключается в регулярном (каждые 3–4 недели) введении пролонгированного пенициллина (бициллин-5) для предотвращения повторных атак. Длительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет, а при сформированном пороке сердца — пожизненно.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее серьёзным осложнением является формирование приобретённых пороков сердца (недостаточность или стеноз клапанов), приводящих к хронической сердечной недостаточности. При отсутствии кардита прогноз благоприятный. Летальность в острой фазе низкая и связана преимущественно с тяжёлым панкардитом. В развитых странах заболеваемость значительно снизилась благодаря антибиотикотерапии, однако в развивающихся регионах ревматическая лихорадка остаётся актуальной проблемой здравоохранения.