Аппендикулярный инфильтрат¶

Аппендикулярный инфильтрат — это воспалительное образование в правой подвздошной области, представляющее собой конгломерат спаянных между собой тканей (слепой кишки, червеобразного отростка, сальника и петель тонкой кишки), формирующееся при остром аппендиците как результат ограничения воспаления брюшины. Относится к осложнениям острого аппендицита и является одной из стадий развития аппендикулярного абсцесса.

¶Этиология и патогенез

Аппендикулярный инфильтрат возникает при несвоевременном оперативном лечении острого аппендицита — как правило, на 3–5-е сутки от начала заболевания. При прогрессировании воспаления червеобразного отростка и переходе его за пределы серозной оболочки формируется локальный перитонит, который ограничен сальником и петлями кишечника. Организм отвечает образованием плотного воспалительного конгломерата, который препятствует распространению гнойного процесса по брюшной полости.

Основные причины позднего обращения пациентов к врачу — неспецифичность ранних симптомов аппендицита, самолечение, а также поздняя госпитализация. У части пациентов инфильтрат формируется и после оперативного вмешательства — при оставлении гнойного очага в брюшной полости (например, при дренировании абсцесса без аппендэктомии).

¶Клиническая картина

К типичным симптомам аппендикулярного инфильтрата относятся:

• боли в правой подвздошной области, обычно умеренной интенсивности, с постепенным уменьшением по мере формирования инфильтрата;
• субфебрильная температура тела (37,5–38 °C);
• тахикардия, умеренная интоксикация;
• напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области;
• пальпируемое болезненное образование неправильной формы, ограниченной подвижности.

При объективном обследовании выявляется положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, однако он, как правило, слабее выражен, чем при разлитом перитоните. Симптомы раздражения брюшины при аппендикулярном инфильтрате сглажены, что отличает его от перфоративного аппендицита.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных инструментальных исследований:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет визуализировать инфильтрат в правой подвздошной области, оценить его размеры, структуру и наличие жидкостных включений (признаков нагноения);
• Компьютерная томография (КТ) — более информативный метод, даёт возможность уточнить локализацию и объём воспалительного конгломерата, выявить признаки абсцедирования;
• Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ;
• Общий анализ мочи — может выявлять лейкоцитурию, что требует дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и пиелонефритом.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями слепой кишки, болезнью Крона, туберкулёзным мезаденитом, внематочной беременностью, аднекситом у женщин.

¶Лечение

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, как правило, консервативная. Плановая аппендэктомия в острой фазе не выполняется из-за высокого риска повреждения воспалённых тканей и распространения инфекции.

Консервативное лечение включает:

• антибактериальную терапию широкого спектра действия;
• дезинтоксикационную терапию;
• покой, ограничение физической активности;
• контроль динамики инфильтрата (УЗИ-мониторинг).

При благоприятном течении инфильтрат постепенно рассасывается в течение 2–3 недель. После стихания воспалительного процесса (обычно через 1,5–2 месяца) показана плановая аппендэктомия во избежание рецидива.

При нагноении инфильтрата (формировании аппендикулярного абсцесса) показано оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойника, чаще под контролем УЗИ или КТ. В ряде случаев выполняется аппендэктомия одномоментно с дренированием.

¶Осложнения

Основные осложнения аппендикулярного инфильтрата:

• нагноение с формированием аппендикулярного абсцесса;
• прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;
• кишечная непроходимость вследствие спаечного процесса;
• свищи (аппендикулярные, кишечные, наружные).

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном консервативном лечении прогноз при аппендикулярном инфильтрате благоприятный. Основной задачей хирурга является предотвращение нагноения и абсцедирования, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

¶Интересные факты

• Термин «аппендикулярный инфильтрат» введён в клиническую практику в конце XIX — начале XX века и до сих пор остаётся общепринятым в отечественной хирургической школе;
• В странах с развитой системой экстренной хирургической помощи аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно реже, чем в регионах с ограниченным доступом к медицинской помощи;
• У детей и пожилых пациентов инфильтрат формируется быстрее и чаще осложняется нагноением из-за особенностей иммунного ответа и анатомии брюшной полости.

Источники:

• Савельев В. С. «Хирургия» — учебник для медицинских вузов.
• Переверзев А. С. «Острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат».
• Клинические рекомендации Минздрава России «Острый аппендицит».
• Белов И. Н., Кузьмин И. Н. «Хирургия» — учебник.