Аппендицит: симптомы, диагностика и дифференциальная диагностика¶

Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По данным медицинской статистики, в России ежегодно выполняется около 100–120 тысяч аппендэктомий, а заболеваемость в популяции составляет примерно 4–5 случаев на 1000 человек в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 10–30 лет, но болезнь может возникать в любом возрасте. Диагноз ставится на основании клинической картины, лабораторных анализов и инструментальных методов исследования; самодиагностика в домашних условиях возможна лишь как ориентировочная и не заменяет очную консультацию врача.

¶Клинические проявления

Классическая картина острого аппендицита начинается с боли в эпигастрии или околопупочной области, которая через 6–12 часов перемещается в правую подвздошную область (симптом перемещения боли по Кохеру-Волковичу). Боль постоянная, нарастающая, усиливается при кашле, перемене положения тела и ходьбе.

К ключевым симптомам относятся:

• Тошнота и рвота, обычно возникающие после появления боли (в отличие от гастроэнтерита, где рвота предшествует боли).
• Повышение температуры тела до 37,5–38,5 °C; высокая лихорадка (выше 39 °C) может указывать на осложнение — аппендикулярный абсцесс или перфорацию.
• Нарушение стула — чаще запор, реже понос.
• Обложенность языка белым налётом.
• Тахикардия — учащённое сердцебиение, коррелирующее с тяжестью воспаления.

¶Физикальные признаки

При пальпации живота определяется локальная болезненность в правой подвздошной области, мышечное напряжение (защитное напряжение передней брюшной стенки). Классические симптомы, проверяемые врачом:

¶Лабораторная диагностика

Общий анализ крови при остром аппендиците выявляет лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (повышение палочкоядерных нейтрофилов), ускорение СОЭ. Однако эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться при других воспалительных заболеваниях. Важно, что нормальный уровень лейкоцитов не исключает аппендицит — у части пациентов, особенно пожилых и беременных, картина крови остаётся нормальной.

Общий анализ мочи обычно без патологии; появление эритроцитов и лейкоцитов в моче заставляет дифференцировать аппендицит с мочекаменной болезнью и пиелонефритом. У женщин репродуктивного возраста обязательно выполняется тест на беременность и, при необходимости, трансвагинальное УЗИ для исключения внематочной беременности и патологии придатков.

¶Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — первый инструментальный метод при подозрении на аппендицит. Признаки воспаления: увеличение диаметра аппендикса более 6 мм, его непроходимость, утолщение стенки, периаппендикулярный инфильтрат, свободная жидкость. Чувствительность УЗИ у взрослых составляет 75–90 %, у детей — до 94 %.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием — наиболее точный метод, чувствительность и специфичность превышают 95 %. Рекомендуется при неясной клинической картине, у пациентов с избыточной массой тела, у пожилых. В России КТ широко доступна в городских стационарах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется преимущественно у беременных, так как не связана с лучевой нагрузкой.

¶Дифференциальная диагностика

Симптомы аппендицита имитируют ряд других заболеваний, поэтому диагноз требует исключения альтернатив:

• У женщин: аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника, эндометриоз, овуляторный синдром.
• У мужчин: перекрут семенного канатика, эпидидимит.
• У детей: мезаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки), инвагинация, пневмония нижней доли.
• У взрослых: дивертикулит справа, болезнь Крона, язвенный колит, кишечная непроходимость, почечная колика, острый панкреатит, мезентериальный лимфаденит.

¶Оценка вероятности: шкалы и системы

В клинической практике используются стандартизированные системы оценки вероятности аппендицита:

• Альвареская шкала (Alvarado, MANTREMS) — балльная система, учитывающая лейкоцитоз, температуру, локализацию боли, симптомы раздражения брюшины и сдвиг формулы крови. Помогает исключить аппендицит при низком суммарном балле.
• Шкала APPENDIX и AAS — альтернативные балльные системы.
• Аппендикулярный индекс — соотношение нейтрофилов к лейкоцитам.

Низкий балл по этим шкалам позволяет безопасно наблюдать пациента в стационаре и избежать ненужной операции; высокий — служит основанием для хирургического вмешательства.

¶Поведение при подозрении на аппендицит

При подозрении на острый аппендицит рекомендуется воздержаться от приёма пищи, воды, обезболивающих и слабительных (последние могут маскировать симптомы и ускорить перфорацию), не прикладывать к животу холод или тепло и как можно скорее обратиться за медицинской помощью — вызвать скорую помощь или обратиться в приёмный покой хирургического отделения. Самолечение и ожидание «что само пройдёт» при остром аппендиците опасно развитием перитонита — жизнеугрожающего осложнения.

¶Осложнения

При несвоевременной диагностике воспаление прогрессирует: развивается гангренозный аппендицит, перфорация стенки отростка, аппендикулярный абсцесс, разлитой перитонит, сепсис. Летальность при неосложнённом аппендиците в России близка к нулю, но при перфоративном перитоните возрастает до 5–10 % и выше у пожилых пациентов.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит» (Национальная ассоциация специалистов по неотложной хирургической помощи, 2020).
• Савельев В. С. «Хирургические болезни» (учебник).
• Матюшин Д. М. и соавт. «Острый аппендицит: современные подходы к диагностике».
• Уильямс Г. «Клиническая хирургия» (перевод на русский).
• Шунько Е. А. «Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости».