Атланто-аксиальная нестабильность

Атланто-аксиальная нестабильность — это патологическое состояние, характеризующееся избыточной подвижностью (нестабильностью) в атланто-аксиальном суставе, который соединяет первый (атлант, C1) и второй (аксис, C2) шейные позвонки. Данное состояние приводит к нарушению нормального взаиморасположения позвонков, что может вызывать компрессию спинного мозга, спинномозговых нервов и позвоночных артерий, а также приводить к неврологическим расстройствам. Атланто-аксиальная нестабильность является одной из наиболее опасных патологий шейного отдела позвоночника из-за риска внезапного смещения позвонков и развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.

Анатомия и физиология атланто-аксиального сустава

Атланто-аксиальный сустав (articulatio atlantoaxialis) состоит из трех отдельных сочленений: двух латеральных (между суставными отростками атланта и аксиса) и одного срединного (между зубом аксиса и передней дугой атланта). Этот сустав обеспечивает вращательные движения головы — до 50 % всех поворотов шеи происходит именно на уровне C1–C2. Стабильность сустава поддерживается комплексом связок:

• Поперечная связка атланта (ligamentum transversum atlantis) — основная структура, удерживающая зуб аксиса в контакте с передней дугой атланта.
• Крыловидные связки (ligamenta alaria) — ограничивают чрезмерное вращение и наклон головы.
• Апикальная связка зуба (ligamentum apicis dentis) — соединяет верхушку зуба с затылочной костью.
• Передняя и задняя атланто-аксиальные мембраны — укрепляют суставную капсулу.

При нестабильности эти связки оказываются поврежденными, растянутыми или недостаточно развитыми, что приводит к патологическому смещению позвонков.

Этиология и классификация

Атланто-аксиальная нестабильность может быть врожденной или приобретенной. По происхождению выделяют несколько основных форм:

Врожденная нестабильность

• Синдром Дауна — у 10–30 % детей с трисомией 21 отмечается слабость поперечной связки атланта, что ведет к нестабильности.
• Синдром Марфана — системная дисплазия соединительной ткани, при которой связки ослаблены.
• Синдром Элерса — Данлоса — гипермобильность суставов из-за дефекта коллагена.
• Аномалии развития позвонков (например, гипоплазия зуба аксиса, ассимиляция атланта, аномалия Киари).
• Спондилоэпифизарная дисплазия — наследственное заболевание скелета, затрагивающее шейный отдел.

Приобретенная нестабильность

• Травматическая — переломы зуба аксиса, переломы атланта (перелом Джефферсона), разрывы связок при хлыстовой травме или ДТП.
• Воспалительная — ревматоидный артрит (наиболее частая причина у взрослых), анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, системная красная волчанка. Воспаление разрушает связки и суставные поверхности.
• Инфекционная — остеомиелит, туберкулез позвоночника (болезнь Потта), абсцессы.
• Опухолевая — первичные или метастатические поражения C1–C2 (например, метастазы рака молочной железы, легких, простаты).
• Ятрогенная — после хирургических вмешательств на шейном отделе, например, после ламинэктомии.

По степени смещения

• I степень — смещение атланта относительно аксиса менее 3 мм (рентгенологический признак).
• II степень — смещение от 3 до 5 мм.
• III степень — смещение более 5 мм, часто с неврологической симптоматикой.

Клиническая картина

Симптомы атланто-аксиальной нестабильности варьируют от бессимптомного течения до тяжелых неврологических нарушений. Основные проявления:

• Боль в шее и затылке — часто иррадиирует в плечи и лопатки, усиливается при поворотах головы.
• Ограничение подвижности — пациент щадит шею, избегает резких движений.
• Головные боли — напряженного типа, часто в затылочной области.
• Неврологические симптомы — при компрессии спинного мозга: слабость в руках и ногах, онемение, парестезии, нарушение походки (атаксия), спастичность, гиперрефлексия. В тяжелых случаях — тетрапарез, нарушение функции тазовых органов.
• Синдром позвоночной артерии — головокружение, шум в ушах, зрительные нарушения (мелькание мушек, двоение), обмороки при поворотах головы.
• Дисфагия и осиплость голоса — при компрессии возвратного гортанного нерва и глотки.

У детей с синдромом Дауна нестабильность может долго оставаться бессимптомной и выявляться случайно при рентгенографии.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, инструментальных методов и лабораторных исследований.

Клинический осмотр

• Пальпация шейного отдела — болезненность в проекции C1–C2.
• Неврологический статус — оценка мышечной силы, чувствительности, рефлексов, координации.
• Специфические тесты: тест на сгибание-разгибание шеи, тест Шарпа (провокация боли при повороте).

Инструментальные методы

• Рентгенография шейного отдела — функциональные снимки в сгибании и разгибании. Измеряется атланто-дентальный интервал (АДИ) — расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса. В норме у взрослых АДИ ≤ 3 мм, у детей ≤ 4 мм. Увеличение более 5 мм указывает на нестабильность.
• Компьютерная томография (КТ) — детальная визуализация костных структур, переломов, аномалий развития.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — оценка состояния спинного мозга, связок, дисков, выявление компрессии.
• Миелография — редко, при подозрении на сужение позвоночного канала.
• Ультразвуковая допплерография — при симптомах вертебробазилярной недостаточности.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок — при подозрении на воспалительный процесс.
• Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — для диагностики ревматоидного артрита.
• Генетическое тестирование — при подозрении на наследственные синдромы.

Лечение

Лечение атланто-аксиальной нестабильности может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от степени смещения, наличия неврологических симптомов, причины и возраста пациента.

Консервативное лечение

• Иммобилизация — ношение жесткого шейного корсета (например, воротник Филадельфия, или аппарат Halo) на срок от 6 до 12 недель при травматической нестабильности.
• Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, анальгетики. При ревматоидном артрите — базисные противоревматические препараты (метотрексат, сульфасалазин) и генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α).
• Физиотерапия — изометрические упражнения для укрепления мышц шеи, электрофорез, магнитотерапия. Осторожно — мануальная терапия противопоказана при нестабильности.
• Контроль — регулярное рентгенологическое наблюдение каждые 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение

Показания: нестабильность III степени, прогрессирующий неврологический дефицит, неэффективность консервативной терапии, компрессия спинного мозга, переломы с нестабильностью.

Основные виды операций:

• Задняя спондилодез C1–C2 — фиксация позвонков с помощью транспедикулярных винтов, крюков или проволочных конструкций (метод Галли, метод Брукса, метод Марджеля). Наиболее современный — транспедикулярная фиксация по методу Хармса.
• Передний спондилодез — доступ через рот (трансоральный) для фиксации зуба аксиса.
• Декомпрессия спинного мозга — удаление костных фрагментов, гематом, опухолей.
• Установка аппарата Halo — внешняя фиксация для длительной иммобилизации.

После операции требуется ношение корсета в течение 3–6 месяцев и реабилитация.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от причины, своевременности лечения и степени нестабильности. При легких формах (I–II степень) без неврологических симптомов — благоприятный, возможно длительное бессимптомное течение. При III степени и компрессии спинного мозга — без операции возможен паралич, дыхательная недостаточность, внезапная смерть (например, при падении или резком повороте головы).

Осложнения:

• Сдавление спинного мозга с развитием миелопатии.
• Синдром позвоночной артерии с ишемическим инсультом.
• Атланто-аксиальная дислокация (вывих) — может быть нестабильной или фиксированной.
• Смерть от остановки дыхания при высоком повреждении спинного мозга.

Профилактика

• Скрининг детей с синдромом Дауна — рентгенография шейного отдела в возрасте 3–5 лет и перед участием в спортивных соревнованиях.
• Избегание резких движений головой у пациентов с ревматоидным артритом.
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний.
• Использование ремней безопасности в автомобилях, защита шеи при занятиях контактными видами спорта.

Источники

1. Клинические рекомендации «Нестабильность атланто-аксиального сустава у взрослых» (Российская ассоциация хирургов-вертебрологов, 2021).
2. Нейрохирургия: национальное руководство / под ред. В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. — 9th ed. — Thieme, 2020.
5. White A. A., Panjabi M. M. Clinical Biomechanics of the Spine. — 2nd ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 1990.