Аутоиммунный тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото) — это хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунной природы, при котором иммунная система организма ошибочно атакует клетки собственной щитовидной железы, что приводит к её постепенному разрушению и, как следствие, к снижению выработки тиреоидных гормонов (гипотиреозу). Заболевание является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза в регионах с достаточным потреблением йода. Впервые описано японским хирургом Хакару Хашимото в 1912 году.

История

В 1912 году японский врач Хакару Хашимото (1881–1934) опубликовал в немецком медицинском журнале «Archiv für Klinische Chirurgie» статью, в которой описал четыре случая зобоподобного увеличения щитовидной железы у женщин. Гистологически он выявил диффузную лимфоцитарную инфильтрацию, атрофию фолликулов и фиброз. Хашимото назвал это состояние «струма лимфоматоза» (struma lymphomatosa). Долгое время заболевание считалось редким, однако с развитием иммунологии и серологических методов диагностики в середине XX века стало ясно, что АИТ — широко распространённая патология. В 1956 году были обнаружены антитела к тиреоглобулину, что подтвердило аутоиммунную природу болезни.

Этиология и патогенез

Причины развития

Точные причины запуска аутоиммунного процесса до конца не установлены. Выделяют несколько факторов, способствующих развитию АИТ:

• Генетическая предрасположенность: наличие определённых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR7), а также полиморфизмов генов CTLA-4, PTPN22, FOXP3.
• Пол: женщины болеют в 4–10 раз чаще мужчин, что связывают с влиянием эстрогенов на иммунную систему.
• Возраст: пик заболеваемости приходится на 30–50 лет, хотя возможно развитие в любом возрасте.
• Экзогенные триггеры: избыточное потребление йода, некоторые лекарства (интерфероны, амиодарон, препараты лития), инфекции (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус B19), стресс, радиационное облучение, курение.

Механизм развития

При АИТ происходит срыв иммунологической толерантности к антигенам щитовидной железы. Основными аутоантигенами являются тиреопероксидаза (ТПО), тиреоглобулин (ТГ) и рецептор тиреотропного гормона (ТТГ). Аутореактивные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) инфильтрируют ткань щитовидной железы, вызывая апоптоз тиреоцитов. В-лимфоциты продуцируют антитела к ТПО (анти-ТПО) и к ТГ (анти-ТГ), которые фиксируют комплемент и усиливают цитотоксичность. Со временем фолликулярная структура железы разрушается, развивается фиброз и атрофия, что приводит к недостаточной продукции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Классификация

По морфологическим и клиническим признакам выделяют несколько форм АИТ:

• Гипертрофическая форма (зобная) — щитовидная железа увеличена, плотная, бугристая. Функция может быть сохранена (эутиреоз) или повышена (тиреотоксикоз) на ранних стадиях.
• Атрофическая форма — железа уменьшена в размерах, плотная, функция снижена (гипотиреоз). Чаще встречается у пожилых.
• Очаговая форма — воспалительные изменения затрагивают лишь часть железы, функция может быть нормальной.

По стадии функциональной активности:

• Эутиреоидная стадия (нормальный уровень ТТГ, Т4, Т3)
• Субклинический гипотиреоз (повышен ТТГ, нормальный свободный Т4)
• Манифестный гипотиреоз (повышен ТТГ, снижен свободный Т4)
• Тиреотоксическая фаза (транзиторный тиреотоксикоз, например, при «хашитоксикозе»)

Клиническая картина

Симптомы АИТ зависят от стадии заболевания и степени нарушения функции щитовидной железы. На ранних этапах, при эутиреозе, жалобы могут отсутствовать. При увеличении железы (зобе) возможны ощущение давления в области шеи, затруднение глотания, осиплость голоса.

При развитии гипотиреоза характерны:

• слабость, утомляемость, сонливость
• зябкость, непереносимость холода
• сухость кожи, ломкость ногтей и волос
• отёчность лица и конечностей
• замедление речи и мышления, снижение памяти
• брадикардия, артериальная гипотензия
• запоры, увеличение массы тела
• депрессия, апатия

В редких случаях, особенно в начале заболевания, может наблюдаться транзиторный тиреотоксикоз (хашитоксикоз) с симптомами: сердцебиение, потливость, раздражительность, тремор, похудание. Эта фаза обычно длится несколько недель или месяцев.

Диагностика

Диагноз АИТ устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов:

• Анализ крови на гормоны: определение уровня ТТГ, свободного Т4, свободного Т3. При гипотиреозе ТТГ повышен, Т4 снижен.
• Иммунологическое исследование: выявление антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и антител к тиреоглобулину (анти-ТГ). Высокий титр анти-ТПО является наиболее специфичным маркёром.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: характерно снижение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры, наличие гипоэхогенных участков, иногда — псевдоузлы. При гипертрофической форме объём железы увеличен, при атрофической — уменьшен.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): проводится при подозрении на узловые образования или злокачественный процесс. Цитологически выявляется лимфоцитарная инфильтрация, клетки Гюртле (онкоцитарная трансформация).
• Сцинтиграфия: применяется редко, обычно для дифференциальной диагностики с другими формами тиреоидита.

Лечение

АИТ является неизлечимым заболеванием, но его течение можно контролировать. Основная цель терапии — коррекция гипотиреоза и уменьшение размеров зоба.

Медикаментозная терапия

• Заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксин): назначается при субклиническом и манифестном гипотиреозе. Доза подбирается индивидуально, обычно 1,6–1,8 мкг/кг массы тела в сутки. Цель — поддержание ТТГ в пределах референсных значений (0,4–4,0 мМЕ/л). Приём препарата пожизненный.
• Препараты селена: в некоторых исследованиях показано, что селен (например, селенометионин) может снижать титр антител к ТПО и замедлять прогрессирование заболевания, однако рутинное применение не является обязательным.
• Глюкокортикостероиды: назначаются крайне редко, только при тяжёлых формах с выраженным болевым синдромом или при сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями.

Хирургическое лечение

Операция (тиреоидэктомия) показана при:

• больших размерах зоба, вызывающих компрессию трахеи или пищевода
• подозрении на злокачественное новообразование
• косметическом дефекте
• быстром росте узлов

Диета и образ жизни

Пациентам рекомендуется ограничить потребление продуктов с высоким содержанием йода (морская капуста, йодированная соль, морепродукты), так как избыток йода может усиливать аутоиммунный процесс. Также следует избегать курения и чрезмерного употребления соевых продуктов, которые могут влиять на всасывание левотироксина.

Прогноз и осложнения

При своевременной диагностике и адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный. Качество жизни пациентов, получающих L-тироксин, не отличается от здоровых людей. Однако без лечения гипотиреоз прогрессирует, что может привести к:

• микседеме (тяжёлая форма гипотиреоза с отёками)
• микседематозной коме (редкое, но жизнеугрожающее состояние)
• сердечно-сосудистым осложнениям (брадикардия, атеросклероз, сердечная недостаточность)
• нарушениям репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности)
• когнитивным нарушениям (снижение памяти, деменция)

АИТ нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как сахарный диабет 1-го типа, пернициозная анемия, витилиго, ревматоидный артрит, болезнь Аддисона.

Эпидемиология

АИТ является самым распространённым аутоиммунным заболеванием человека. По данным разных исследований, распространённость среди населения составляет от 1 до 5% в общей популяции, а среди женщин старше 60 лет — до 10–15%. Частота выявления антител к ТПО в популяции достигает 10–15% у женщин и 3–6% у мужчин. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на 30–50 лет.

Интересные факты

• АИТ часто называют «тиреоидит Хашимото» в честь первооткрывателя. Хакару Хашимото, работая в Германии, описал заболевание, но его работа была признана лишь спустя десятилетия.
• У некоторых пациентов с АИТ наблюдается транзиторный тиреотоксикоз, называемый «хашитоксикоз», который может быть ошибочно принят за болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб).
• АИТ — одна из немногих аутоиммунных болезней, при которой возможна спонтанная ремиссия, хотя это происходит редко.
• Избыточное потребление йода (например, при приёме йодсодержащих добавок или контрастных веществ) может спровоцировать манифестацию АИТ у предрасположенных лиц.

Источники

• Hashimoto H. Zur Kenntnis der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (Struma lymphomatosa). Archiv für Klinische Chirurgie. 1912;97:219–248.
• Caturegli P., De Remigis A., Rose N.R. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmunity Reviews. 2014;13(4-5):391–397.
• McLeod D.S.A., Cooper D.S. The incidence and prevalence of thyroid autoimmunity. Endocrine. 2012;42(2):252–265.
• Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов «Аутоиммунный тиреоидит у взрослых», 2021.
• Weetman A.P. Autoimmune thyroid disease. In: Werner & Ingbar's The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
• Effraimidis G., Wiersinga W.M. Mechanisms in endocrinology: autoimmune thyroid disease: old and new players. European Journal of Endocrinology. 2014;170(6):R241–R252.