Белый стул у грудных детей¶
Белый (обесцвеченный) стул — каловые массы аномально светлого, глинисто-серого или мелового оттенка, у грудного ребёнка. В норме стул новорождённого и младенца на грудном вскармливании имеет жёлтый, золотисто-жёлтый или зеленовато-жёлтый цвет, обусловленный пигментом стеркобилинином — продуктом распада билирубина в кишечнике. Обесцвечивание кала свидетельствует о нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку либо о тяжёлых нарушениях переваривания жиров и требует обязательного медицинского обследования.
¶Причины
Цвет стула определяется стеркобилином, который образуется в толстой кишке из билирубина. Билирубин, в свою очередь, поступает в кишечник в составе желчи, вырабатываемой печенью и储存ящейся в желчном пузыре. Если желчь не доходит до кишечника, стеркобилин не образуется, и стул теряет характерную окраску.
¶Механическая желтуха (холестаз)
Наиболее частая и наиболее опасная причина белого стула у новорождённых — атрезия желчевыводящих путей (врождённое закрытие или отсутствие просвета желчных протоков). Заболевание встречается примерно у 1 из 10 000–15 000 новорождённых. Другие причины холестаза у младенцев:
- муковисцидоз (кистозный фиброз) — наследственное заболевание, при котором густая желчь закупоривает протоки;
- альфа-1-антитрипсиновая недостаточность;
- врождённые пороки развития желчных протоков (тотальная киста холедоха, синдром Алажилля);
- неонатальный гепатит различного происхождения (вирусный, токсический, метаболический);
- закупорка протока плотным меконием (мекониевый илеус), чаще при муковисцидозе.
¶Нарушения переваривания жиров
Стул может стать бледным, но не полностью белым, при лактазной недостаточности — дефиците фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар. Такой стул обычно пенистый, жидкий, кислый по запаху. Схожая картина бывает при целиакии (непереносимости глютена), однако у грудных детей она встречается редко.
¶Питание и лекарства
Светлый, серовато-белый оттенок стула может быть вариантом нормы при смешанном вскармливании или приёме некоторых смесей, а также при приёме препаратов железа, висмута, некоторых антибиотиков. Однако такие изменения обычно неполные и преходящие.
¶Сопутствующие симптомы
Обесцвеченный стул редко бывает единственным признаком. При холестазе дополнительно наблюдаются:
- упорная жёлтая желтуха кожи и склер, не проходящая к 2–3 неделям жизни;
- тёмная, «пивная» моча — признак того, что билирубин попадает в кровь и выводится почками;
- увеличенная, плотная печень;
- вздутие живота;
- снижение прибавки массы тела;
- склонность к кровоточивости (при дефиците витаминов K, A, D, всасываемых вместе с жирами).
¶Диагностика
При подозрении на патологию обесцвеченный стул требует незамедлительного обследования:
- Анализ кала на стеркобилин — отрицательный результат подтверждает отсутствие желчи в кишечнике.
- Биохимический анализ крови — повышение прямого (конъюгированного) билирубина, печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), гамма-ГТ, щелочной фосфатазы.
- УЗИ органов брюшной полости — оценка размеров печени, состояния желчного пузыря и протоков.
- МРТ-холангиография — детальная визуализация желчевыводящих путей.
- Биопсия печени — при подтверждении атрезии или неонатального гепатита.
- Перкутанная чреспечёночная холецистография и хирургическая ревизия — окончательное подтверждение диагноза.
¶Лечение
При атрезии желчевыводящих путей показана операция — гепатоэкстракция по Касаи (портoентеростомия), при которой удаляются фиброзные ткани в области ворот печени и формируется отток желчи в петлю тонкой кишки. Оптимальный срок вмешательства — первые 6–8 недель жизни; при более поздней операции прогноз значительно хуже. При неустранимой обструкции или прогрессирующем циррозе показана трансплантация печени.
При муковисцидозе назначают ферментные препараты, диетотерапию, физиотерапию. Лактазная недостаточность корректируется подбором безлактозной или низколактозной смеси.
¶Прогноз
Прогноз напрямую зависит от причины и сроков начала лечения. При атресии, выявленной в первые недели и оперированной до 60-го дня жизни, отток желчи восстанавливается примерно у 70–80 % детей, однако у части пациентов в дальнейшем развивается билиарный цирроз. Запоздалое обращение — основная причина неблагоприятных исходов.
¶Когда обращаться к врачу
Ребёнок до 1 месяца со стулом белого, глинистого или серого цвета должен быть осмотрен педиатром в тот же день. Обесцвеченный стул у ребёнка старше месяца также требует консультации врача, даже если ребёнок выглядит здоровым и нормально прибавляет в весе.
¶Интересные факты
- Меконий — первый стул новорождённого — сам по себе тёмно-зелёный, почти чёрный, и его появление в первые сутки жизни является нормой.
- В странах с обязательным неонатальным скринингом атрезия желчевыводящих путей выявляется в среднем на 45–60-й день жизни, что остаётся критическим сроком для хирургического лечения.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Неонатология» (МЗ РФ)
- Клинические рекомендации «Атрезия желчевыводящих путей у детей», Союз педиатров России
- «Нельсон. Педиатрия», пер. с англ., 20-е издание
- «Детские болезни» под ред. С. В. Бельмера, А. В. Мазурина
- Публикации в журнале «Педиатрия» (Вопросы современной педиатрии)