Бляшка в сонной артерии¶

Бляшка в сонной артерии — атеросклеротическое отложение (атерома) в стенке внутренней сонной артерии, суживающее просвет сосуда и нарушающее кровоснабжение головного мозга. Сонные артерии — парные магистральные сосуды, отходящие от дуги аорты (справа — плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия) и поднимающиеся по шее к основанию черепа. В области шеи общая сонная артерия разделяется на наружную (кровоснабжение лица и головы) и внутреннюю сонную артерии, которая обеспечивает приток крови к передним отделам мозга. Именно в зоне бифуркации — устье внутренней сонной артерии — чаще всего формируются атеросклеротические бляшки, что связано с характером кровотока и завихрениями в месте разветвления.

¶Механизм образования

Атеросклеротическая бляшка формируется при повреждении внутренней оболочки (интимы) артерии и последующем накоплении в ней липопротеидов низкой плотности. В ответ на повреждение макрофаги мигрируют в интиму и, поглощая холестерин, превращаются в пенистые клетки, образующее липидное ядро бляшки. Поверх него нарастает фиброзная капсула из гладкомышечных клеток и коллагена. Стабильные бляшки с толстой фиброзной капсулой и небольшим липидным ядром растут медленно, суживая просвет сосуда. Нестабильные (нестабильные) бляшки с тонкой капсулой и большим липидным ядром склонны к изъязвлению и разрыву, что запускает тромбообразование.

¶Клиническое значение

Основная опасность бляшки в сонной артерии — ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). При изъязвлении или разрыве бляшки на её поверхности формируется тромб, который может перекрыть просвет артерии или оторваться и с током крови попасть в мозговые сосуды, вызвав их закупорку (эмболию). По данным российских кардиологических исследований, стенозирующие бляшки внутренней сонной артерии выявляются у 5–10 % пациентов старше 65 лет и являются причиной до 20 % всех ишемических инсультов.

¶Симптомы

Длительное время бляшка может не давать симптомов, даже при значительном сужении просвета. Возможные проявления:

• ТИА — преходящие нарушения мозгового кровообращения: внезапная слабость или онемение в руке и/или ноге (обычно с одной стороны), нарушение речи, временная потеря зрения на один глаз (amaurosis fugax), головокружение, шаткость походки. Симптомы длятся от нескольких минут до суток и полностью проходят.
• Инсульт — те же симптомы, но сохраняющиеся более суток и сопровождающиеся необратимыми изменениями в ткани мозга.
• Шум в ушах или голове, необъяснимые эпизоды головокружения — возможные, но неспецифичные признаки.

¶Диагностика

Основной метод выявления бляшек — ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. Исследование проводится через переднюю поверхность шеи и позволяет оценить локализацию и размеры бляшки, степень стеноза (сужения) просвета, характер кровотока. В норме просвет внутренней сонной артерии составляет 6–8 мм; стеноз 50 % и более считается гемодинамически значимым.

Дополнительно назначают:

• Компьютерную ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию — для уточнения анатомии сосудов перед операцией.
• УЗИ сердца — для выявления возможных источников эмболии (например, тромбов в предсердиях).
• Анализ крови — липидный профиль, уровень глюкозы, коагулограмма.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомном стенозе менее 50 % и при стенозе 50–69 % без симптомов основной подход — медикаментозная терапия и коррекция факторов риска:

• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) — для снижения риска тромбообразования на поверхности бляшки.
• Статины (аторвастатин, розувастатин) — снижают уровень холестерина и стабилизируют бляшку, уменьшая её липидное ядро и утолщая фиброзную капсулу.
• Антигипертензивные препараты — контроль артериального давления.
• Отказ от курения — курение ускоряет рост бляшек и повреждает интиму артерий.
• Диета с ограничением насыщенных жиров и трансжиров, контроль массы тела, физическая активность.

¶Хирургическое лечение

Показано при симптомном стенозе 50 % и более, а также при бессимптомном стенозе 70 % и более (по рекомендациям Российского кардиологического общества и Европейского общества сосудистой хирургии). Основные вмешательства:

• Каротидная эндартерэктомия — классическая операция, при которой под местной или общей анестезией рассекается артерия, бляшка удаляется, просвет восстанавливается. Золотой стандарт лечения более 50 лет.
• Каротидное стентирование — через прокол бедренной или лучевой артерии подводится к месту стеноза стент (сетчатый цилиндр), который расширяет просвет и прижимает бляшку к стенке. Малоинвазивная альтернатива, предпочтительная при высоком хирургическом риске.

¶Профилактика

Профилактика формирования и роста бляшек включает контроль артериального давления (целевые значения — ниже 140/90 мм рт. ст.), поддержание уровня общего холестерина ниже 5 ммоль/л при наличии факторов риска, отказ от курения, регулярную физическую нагрузку (не менее 150 минут в неделю умеренной активности), контроль массы тела и уровня глюкозы крови. Пациентам с уже выявленными бляшками рекомендуется ежегодное дуплексное сканирование сонных артерий для контроля динамики.

¶Источники

• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Атеросклероз»
• Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению заболеваний сонных артерий
• Национальные клинические рекомендации «Инсульт» (Москва)
• Учебник «Сердечно-сосудистая хирургия» под редакцией Л.А. Бокерия