Боль в ноге при тромбозе: виды, признаки, лечение¶
Боль в ноге при тромбе — это болевой синдром, возникающий при образовании сгустков крови (тромбов) в венах или артериях нижних конечностей. Характер боли зависит от локализации тромба, вида поражённого сосуда, стадии заболевания и скорости развития окклюзии. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — распространённая сосудистая патология: ежегодная заболеваемость в мире составляет от 40 до 110 случаев на 10 000 населения. Состояние опасно развитием тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — потенциально фатального осложнения.
¶Характер боли при венозном тромбозе
При тромбозе глубоких вен боль, как правило, носит ноющий, распирающий характер. Пациенты описывают ощущение «тяжести», «полноты» в икроножной мышце, усиливающееся при ходьбе и физической нагрузке. Типичные признаки:
- Локализация — чаще в задней поверхности голени, подколенной ямке, бедре; при проксимальном тромбозе (бедренная, подвздошная вена) боль концентрируется в бедре и нижней трети живота.
- Иррадиация — боль может отдавать в стопу, подошву, ягодицу.
- Усиление — при опускании ноги вниз, при ходьбе, при пальпации икроножной мышцы.
- Сопутствующие симптомы — отёк конечности (наиболее характерный признак), цианотичный или багровый оттенок кожи, местное повышение температуры, расширение подкожных вен.
При остром ТГВ боль нарастает в течение часов или суток. При хроническом венозном тромбозе болевые ощущения менее интенсивны, но сохраняются длительно, усиливаясь к вечеру.
¶Характер боли при артериальном тромбозе
Артериальные тромбозы протекают иначе. Окклюзия артерии приводит к резкой ишемии тканей, и боль носит острый, интенсивный, стреляющий или схваткообразный характер. Ключевые особенности:
- Острая ишемия — при тромбозе магистральной артерии (например, бедренной) возникает «перемежающаяся хромота» на начальном этапе и нестерпимая боль в покое при полной окклюзии.
- Симптом «свисающей стопы» — невозможность удержать стопу в горизонтальном положении.
- Бледность и похолодание конечности, исчезновение пульса на периферических артериях.
- Парестезии и анестезия — онемение, «мурашки», затем утрата чувствительности.
При эмболии крупной артерии (чаще кардиогенной при фибрилляции предсердий) боль развивается внезапно, состояние расценивается как неотложное — без восстановления кровотока в течение 6–8 часов развивается необратимый некроз тканей.
¶Диагностика
При подозрении на тромбоз проводятся:
- Дуплексное ультразвуковое сканирование — основной метод, чувствительность превышает 95% при бедренно-подколенном тромбозе.
- Анализ крови на D-димер — повышение уровня поддерживает диагноз, но не специфично (нормальное значение с высокой вероятностью исключает ТГВ).
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография — при подозрении на тромбоз глубоких вен таза или при неоднозначных результатах УЗИ.
- Рентгеноконтрастная ангиография — золотой стандарт при артериальных тромбозах.
¶Лечение
При венозном тромбозе основа терапии — антикоагулянты. В острой фазе назначаются нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины (эноксапарин), далее — пероральные антикоагулянты (варфарин) или прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран). Длительность антикоагулянтной терапии при первичном эпизоде — не менее 3 месяцев.
При артериальном тромбозе показана экстренная реваскуляризация: тромбэктомия, катетерная тромболитическая терапия, шунтирующие операции. Антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, клопидогрел) назначаются в комплексе.
Для облегчения боли применяются анальгетики, в том числе опиоидные препараты при интенсивном болевом синдроме. НПВС используются с осторожностью — риск усиления кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии.
¶Факторы риска
К основным факторам риска венозного тромбоза относятся:
- длительная иммобилизация (послеоперационный период, длительные перелёты);
- злокачественные новообразования;
- наследственная тромбофилия (мутация фактора V Лейден, дефицит протеинов C и S);
- приём гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии;
- беременность и послеродовый период;
- ожирение, курение, пожилой возраст.
¶Когда нужна срочная помощь
Неотложная медицинская помощь требуется при сочетании боли в ноге с быстрым нарастанием отёка, изменением цвета кожи, онемением, повышением температуры тела, одышкой или болью в грудной клетке (признак возможной ТЭЛА). Промедление при артериальной окклюзии более 6 часов грозит ампутацией конечности.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Тромбозы глубоких вен нижних конечностей»
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению ТЭЛА (РРО, 2020)
- Руководство ESC по венозным тромбоэмболическим осложнениям (2019)
- Терапевтическая энциклопедия (под ред. Б. В. Смолникова)