Болезнь поцелуев¶

Инфекционный мононуклеоз — это острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением ротоглотки, увеличением лимфатических узлов, печени и селезёнки, а также изменениями в составе периферической крови. В просторечии заболевание известно как «болезнь поцелуев» из-за основного пути передачи возбудителя через слюну при тесном контакте. Возбудителем является вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), относящийся к семейству герпесвирусов (Herpesviridae) человека 4-го типа.

¶Этиология и эпидемиология

¶Возбудитель

Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ) — ДНК-содержащий вирус, впервые описанный в 1964 году британскими вирусологами Майклом Эпштейном и Ивонн Барр. Вирус обладает тропностью к В-лимфоцитам, в которых он способен длительно персистировать, вызывая их пролиферацию. ВЭБ устойчив во внешней среде, но быстро инактивируется при высыхании, воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

¶Пути передачи

Основной механизм передачи — аэрогенный, реализуемый воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Наиболее часто заражение происходит через поцелуи, при которых происходит обмен слюной, содержащей вирус. Возможна передача через общую посуду, зубные щётки, игрушки, а также при переливании крови (гемотрансфузионный путь) и трансплантации органов. Вертикальный путь передачи (от матери к плоду) встречается редко.

¶Распространённость

Инфекционный мононуклеоз относится к повсеместно распространённым заболеваниям. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 40 годам более 90% населения земного шара инфицированы вирусом Эпштейна — Барр. Пик заболеваемости приходится на подростковый и молодой возраст (15–25 лет). В детском возрасте (до 5 лет) инфекция часто протекает бессимптомно или в лёгкой форме. В России, по данным Роспотребнадзора, ежегодно регистрируется от 20 до 30 случаев на 100 000 населения, причём заболеваемость выше в осенне-зимний период.

¶Патогенез

Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус проникает в эпителиальные клетки, где происходит его первичная репликация. Затем возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, а оттуда — в кровоток, вызывая виремию. Основной мишенью ВЭБ являются В-лимфоциты, на поверхности которых имеются рецепторы CD21. Вирус проникает в клетки, интегрирует свою ДНК в геном хозяина и вызывает их трансформацию (бессмертную пролиферацию). В ответ на это активируются Т-лимфоциты (цитотоксические клетки), которые уничтожают инфицированные В-клетки. Именно массовая пролиферация Т-лимфоцитов (атипичных мононуклеаров) в крови и лимфоидной ткани обусловливает клинические проявления — лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и ангину.

Иммунный ответ на ВЭБ включает выработку специфических антител: IgM к капсидному антигену (VCA) и IgG к раннему (EA) и ядерному (EBNA) антигенам. После перенесённой инфекции вирус пожизненно сохраняется в организме в латентной форме в В-лимфоцитах памяти. При иммуносупрессии возможна реактивация инфекции.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 4 до 6 недель (в среднем 30–50 дней). Заболевание начинается постепенно или остро, с продромальных явлений: недомогание, слабость, головная боль, боль в горле.

¶Основные симптомы

• Лихорадка — повышение температуры тела до 38–40 °C, сохраняющееся от 5 до 14 дней. Лихорадка может быть волнообразной.
• Ангина (фарингит) — боль в горле, гиперемия и отёк слизистой оболочки ротоглотки, миндалины увеличены, часто покрыты налётами (беловато-жёлтыми или грязно-серыми), которые легко снимаются шпателем. Налёты могут быть плёнчатыми, напоминая дифтерийные.
• Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов, преимущественно заднешейных, подчелюстных, затылочных. Узлы эластичные, подвижные, слегка болезненные при пальпации. Генерализованная лимфаденопатия встречается реже.
• Гепатоспленомегалия — увеличение печени и селезёнки, которое выявляется с 3–5-го дня болезни. Увеличение селезёнки может быть значительным, что создаёт риск её разрыва при травме живота.
• Сыпь — встречается у 10–15% больных, чаще при приёме амоксициллина или ампициллина (так называемая ампициллиновая сыпь). Сыпь пятнисто-папулёзная, необильная, без зуда, исчезает самостоятельно через несколько дней.
• Общие симптомы — слабость, потливость, снижение аппетита, миалгии.

¶Формы течения

По тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы. При лёгкой форме лихорадка непродолжительная, лимфаденопатия и ангина умеренные. При тяжёлой — высокая лихорадка, выраженная интоксикация, обширные налёты на миндалинах, значительная гепатоспленомегалия. В редких случаях возможно развитие осложнений: разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей из-за гипертрофии лимфоидной ткани, неврологические нарушения (менингит, энцефалит, синдром Гийена — Барре), гемолитическая анемия, тромбоцитопения, миокардит.

¶Диагностика

¶Клинический анализ крови

Характерным признаком является лейкоцитоз (до 10–30×10⁹/л) с увеличением числа лимфоцитов и моноцитов. Патогномоничным симптомом считается появление атипичных мононуклеаров (вироцитов) — крупных клеток с широкой базофильной цитоплазмой и дольчатым ядром. Их количество превышает 10% от общего числа лейкоцитов.

¶Серологические методы

• Иммуноферментный анализ (ИФА) — выявление антител к антигенам ВЭБ. IgM к VCA (капсидному антигену) появляются в первые дни болезни и исчезают через 4–6 недель. IgG к VCA сохраняются пожизненно. Антитела к EA (раннему антигену) свидетельствуют об активной инфекции, а к EBNA (ядерному антигену) — о перенесённой или латентной.
• Гетерофильные антитела — реакция Пауля — Буннелля (или её модификации, например, тест Моноспот). Положительный результат характерен для острой фазы, но возможны ложноотрицательные результаты у детей до 4 лет.

¶Молекулярно-биологические методы

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — позволяет обнаружить ДНК вируса в крови, слюне, ликворе. Метод высокочувствителен, но не всегда дифференцирует активную и латентную инфекцию.

¶Дифференциальная диагностика

Инфекционный мононуклеоз необходимо отличать от:

• дифтерии ротоглотки (наличие плотных плёнок, токсический синдром);
• аденовирусной инфекции;
• цитомегаловирусной инфекции;
• ВИЧ-инфекции (острая стадия);
• лимфогранулематоза;
• токсоплазмоза;
• лекарственной аллергии.

¶Лечение

Специфического противовирусного лечения, одобренного для рутинного применения при инфекционном мононуклеозе, не существует. Терапия преимущественно симптоматическая и поддерживающая.

¶Основные направления

• Режим — постельный или полупостельный на период лихорадки. Рекомендуется ограничение физической активности в течение 4–6 недель из-за риска разрыва селезёнки.
• Диета — механически и термически щадящая пища, обильное питьё.
• Жаропонижающие — парацетамол или ибупрофен при температуре выше 38,5 °C. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) не рекомендуется из-за риска синдрома Рея у детей.
• Антибактериальная терапия — назначается только при присоединении вторичной бактериальной инфекции (например, стрептококковой ангины). Препараты выбора — макролиды (азитромицин, кларитромицин) или цефалоспорины. Амоксициллин и ампициллин противопоказаны, так как вызывают сыпь у 90–100% больных.
• Глюкокортикостероиды — применяются при тяжёлых формах с обструкцией дыхательных путей, гемолитической анемии, неврологических осложнениях. Обычно назначается преднизолон коротким курсом (5–7 дней).
• Противовирусные препараты — ацикловир, валацикловир, ганцикловир могут снижать вирусную нагрузку, но их клиническая эффективность при неосложнённом мононуклеозе не доказана. Используются в отдельных случаях при иммуносупрессии.

¶Профилактика осложнений

Больным рекомендуется избегать контактных видов спорта и подъёма тяжестей в течение 2–3 месяцев после выздоровления из-за риска разрыва селезёнки. При появлении болей в левом подреберье, резкой слабости или признаков внутреннего кровотечения необходима экстренная госпитализация.

¶Прогноз и исходы

В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз заканчивается полным выздоровлением через 2–4 недели. У некоторых пациентов астенический синдром (слабость, утомляемость) может сохраняться до нескольких месяцев. Летальность низкая (менее 0,1%) и связана в основном с разрывом селезёнки, асфиксией или неврологическими осложнениями.

После перенесённой инфекции вирус Эпштейна — Барр остаётся в организме пожизненно. В редких случаях, особенно у лиц с иммунодефицитами, возможна реактивация вируса, а также ассоциация с развитием лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лимфогранулематоза и других лимфопролиферативных заболеваний. Однако у иммунокомпетентных лиц риск таких осложнений крайне мал.

¶Профилактика

Специфическая вакцина против вируса Эпштейна — Барр в настоящее время не зарегистрирована. Неспецифическая профилактика включает:

• соблюдение правил личной гигиены (использование индивидуальной посуды, зубных щёток);
• ограничение тесных контактов (поцелуев) с больными в острый период;
• укрепление иммунитета (рациональное питание, закаливание, физическая активность).

Карантинные мероприятия в очагах инфекции не проводятся, так как вирус широко распространён и большинство взрослых уже инфицированы.

¶Источники

• Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Эпштейн — Барр вирусная инфекция (инфекционный мононуклеоз): клинические рекомендации. — Минздрав РФ, 2021.
• Cohen J. I. Epstein-Barr Virus Infection // New England Journal of Medicine. — 2000. — Vol. 343, № 7. — P. 481–492.
• Bennett J. E., Dolin R., Blaser M. J. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. — 9th ed. — Elsevier, 2020.
• ВОЗ. Информационный бюллетень по вирусу Эпштейна — Барр. — 2022.