Брадиаритмия: виды, причины и диагностика¶
Брадиаритмия — это вид нарушения сердечного ритма, при котором частота сердечных сокращений (ЧСС) у взрослого человека в покое составляет менее 60 ударов в минуту. Термин объединяет группу аритмий, характеризующихся замедлением ритма сердца или замедлением проведения электрического импульса по проводящей системе. Брадиаритмия может быть как вариантом физиологической нормы (например, у тренированных спортсменов), так и проявлением серьёзной кардиологической патологии, требующей лечения.
¶Классификация
Брадиаритмии подразделяют по локализации источника нарушения ритма и по механизму возникновения:
| Вид | Характеристика |
|---|---|
| Синусовая брадикардия | Синусовый ритм с ЧСС менее 60 уд/мин при сохранении правильной последовательности возбуждения предсердий и желудочков |
| Синоатриальная (СА) блокада | Нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям |
| Атриовентрикулярная (АВ) блокада | Нарушение проведения импульса между предсердиями и желудочками; подразделяется на три степени |
| Синдром слабости синусового узла (СССУ) | Дегенеративное поражение синусового узла с неспособностью генерировать импульс с адекватной частотой |
| Идиовентрикулярный ритм | Замещающий ритм из очага в желудочках с частотой 20–40 уд/мин, возникает при тяжёлых нарушениях проводимости |
По течению брадиаритмии делят на острые (при инфаркте миокарда, интоксикации, передозировке лекарств) и хронические (при дегенеративных изменениях проводящей системы, врождённых аномалиях).
¶Причины
Причины брадиаритмий многообразны и включают как физиологические, так и патологические факторы.
Физиологические:
- повышенный тонус блуждающего нерва (вагусные влияния);
- хорошая физическая тренированность — у спортсменов покоя ЧСС может снижаться до 40–50 уд/мин за счёт повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и увеличенного ударного объёма сердца;
- сон (особенно фаза глубокого сна).
Патологические:
- органические поражения синусового узла и проводящей системы сердца (фиброз, дегенерация, ишемия);
- острый инфаркт миокарда, особенно при вовлечении правой коронарной артерии (брадикардия наблюдается примерно у 40 % пациентов с нижним инфарктом миокарда);
- миокардиты, кардиосклероз, кардиомиопатии;
- гипотиреоз, гиперкалиемия, гипотермия;
- повышение внутричерепного давления (опухоли, кровоизлияния, отёк мозга);
- синдром каротидного синуса (гиперчувствительность рецепторов сонной артерии);
- инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусные миокардиты).
Лекарственные факторы:
- бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, пропранолол);
- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
- сердечные гликозиды (дигоксин);
- амиодарон, соталол;
- опиоидные анальгетики, седативные средства;
- ингибиторы холинэстеразы.
¶Клинические проявления
При умеренной брадикардии (ЧСС 50–60 уд/мин) симптомы часто отсутствуют. При более выраженном замедлении ритма возможны:
- головокружение, слабость, утомляемость;
- обморочные состояния (синкопе) — наиболее характерный признак гемодинамически значимой брадиаритмии;
- одышка при физической нагрузке;
- снижение артериального давления;
- боль в грудной клетке (при коронарной недостаточности);
- спутанность сознания, снижение памяти;
- синдром Морганьи — Адамса — Стокса — эпизоды потери сознания с судорогами, обусловленные резким падением сердечного выброса при АВ-блокадах высокой степени.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — электрокардиография (ЭКГ), на которой регистрируются:
- синусовая брадикардия: зубцы P перед каждым комплексом QRS, правильный ритм, ЧСС менее 60 уд/мин;
- АВ-блокада I степени: удлинение интервала PQ более 0,20 с;
- АВ-блокада II степени (типы Мобитц I и II): периодическое выпадение комплексов QRS;
- АВ-блокада III степени: полное разобщение предсердий и желудочков, частота QRS 20–40 уд/мин.
Дополнительно применяют:
- суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) — выявление преходящих брадиаритмий, оценка минимальной и средней ЧСС за сутки;
- чреспищеводное электрокардиографическое исследование — оценка функции синусового узла при подозрении на СССУ;
- электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) — точная локализация нарушения проведения;
- эхокардиография — оценка структуры и функции миокарда;
- определение уровня тиреотропного гормона, калия, креатинкиназы.
¶Лечение
При бессимптомной синусовой брадикардии лечение, как правило, не требуется. Патологические брадиаритмии с клиническими проявлениями подлежат терапии.
Консервативное лечение включает отмену или коррекцию доз препаратов, вызывающих замедление ритма, и применение холинолитиков (атропин) в острых ситуациях. Атропин вводят внутривенно при острой симптомной брадикардии как средство экстренной помощи.
Хирургическое лечение — имплантация кардиостимулятора — показана при:
- симптомной синусовой брадикардии, резистентной к медикаментозной терапии;
- АВ-блокаде II степени типа Мобитц II и АВ-блокаде III степени;
- синдроме слабости синусового узла с брадикардиями;
- синдроме Морганьи — Адамса — Стокса.
Современные кардиостимуляторы работают в нескольких режимах (AAI, VVI, DDD), обеспечивают частотную адаптацию под физическую нагрузку и имеют срок службы батареи от 7 до 15 лет.
¶Прогноз
Прогноз при брадиаритмиях зависит от причины и степени нарушения проводимости. Физиологическая брадикардия у спортсменов не ухудшает прогноз. АВ-блокада III степени без лечения имеет неблагоприятный прогноз: годичная выживаемость составляет около 50 %. После имплантации кардиостимулятора качество жизни и прогноз существенно улучшаются.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Аритмии сердца» (ВНОК, 2021)
- Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто
- Баранов А. А., Ильина Н. А. «Клиническая кардиология: руководство для врачей»
- Мареев В. Ю., Ощепкова Е. В. «Нарушения ритма и проводимости сердца»