Брадиаритмия: замедление ритма сердца¶
Брадиаритмия — это группа нарушений сердечного ритма, при которых частота сердечных сокращений (ЧСС) оказывается ниже физиологической нормы. У взрослых людей в состоянии покоя брадиаритмией обычно считают ЧСС менее 60 ударов в минуту, хотя клинически значимым это становится лишь при появлении симптомов или при доказанной связи замедления ритма с патологией проводящей системы сердца. Брадиаритмия не является самостоятельным заболеванием: это синдром, объединяющий несколько форм нарушений ритма, общим признаком которых служит урежение ритма.
¶Физиологическая и патологическая брадикардия
Снижение ЧСС ниже 60 в минуту не всегда означает болезнь. Физиологическая (нормальная) брадикардия встречается у хорошо тренированных спортсменов, особенно занимающихся циклическими видами спорта, у людей во время сна, а также при воздействии холода. В этих случаях замедление ритма обусловлено повышенным тонусом блуждающего нерва (вагуса) и не сопровождается жалобами.
Патологическая брадикардия возникает при органическом поражении проводящей системы сердца, при эндокринных и метаболических нарушениях, при приёме ряда лекарств. Ключевое отличие — наличие симптомов: слабость, головокружение, обмороки, одышка, быстрая утомляемость, ощущение перебоев, в тяжёлых случаях — признаки сердечной недостаточности и внезапная потеря сознания.
¶Причины
Причины брадиаритмии условно делят на несколько групп:
- Кардиальные — ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (особенно нижней стенки), миокардиты, кардиомиопатии, пороки клапанов, врождённые аномалии проводящей системы, фиброз и кальциноз проводящих путей (болезнь Ленегра, болезнь Лева).
- Некордиальные — гипотиреоз, гиперкалиемия, гипотермия, повышение внутричерепного давления, некоторые инфекции (например, болезнь Лайма), тяжёлая гипоксия.
- Лекарственные — бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон, соталол, клонидин, некоторые противоаритмические средства.
- Идиопатические — случаи, когда причину установить не удаётся.
У пожилых людей основной механизм — возрастная дегенерация синусового узла и проводящей системы, что объясняет рост заболеваемости с возрастом.
¶Классификация форм
К брадиаритмиям относят несколько видов нарушений ритма:
| Форма | Локализация нарушения | Характеристика |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | Синусовый узел | Правильный ритм с ЧСС < 60 |
| Синдром слабости синусового узла | Синусовый узел и предсердия | Брадикардия чередуется с тахикардией, паузы |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | АВ-узел | Удлинение интервала PQ без выпадений |
| АВ-блокада II степени | АВ-узел или пучок Гиса | Периодическое выпадение комплексов QRS |
| АВ-блокада III степени (полная) | АВ-соединение и ниже | Полное разобщение предсердий и желудочков |
| Блокада ножек пучка Гиса | Система Гиса — Пуркинье | Замедление внутрижелудочкового проведения |
Наиболее опасны полная АВ-блокада и синдром слабости синусового узла, поскольку они могут приводить к асистолии и внезапной сердечной смерти.
¶Симптомы и клинические проявления
Клиническая картина зависит от степени урежения ритма и адаптационных возможностей организма. При умеренной брадикардии (50–59 в минуту) жалоб часто нет. При ЧСС 40–50 в минуту появляются слабость, головокружение, снижение переносимости нагрузок. При ЧСС ниже 40 в минуту и при паузах более 3 секунд возникают приступы Морганьи — Адамса — Стокса: внезапная потеря сознания с судорогами, обусловленная прекращением эффективного кровотока. Такие эпизоды требуют неотложной помощи и служат показанием к имплантации электрокардиостимулятора.
¶Диагностика
Основной метод — электрокардиография (ЭКГ), позволяющая определить вид блокады и локализацию нарушения. Поскольку брадиаритмия может быть транзиторной, применяют суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, а при редких эпизодах — имплантируемые петлевые регистраторы. Дополнительно проводят:
- пробу с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест);
- эхокардиографию для оценки структуры сердца;
- лабораторные анализы (тиреотропный гормон, калий, магний, тропонины);
- электрофизиологическое исследование сердца при неясных случаях.
Дифференциальная диагностика включает исключение медикаментозной и эндокринной природы замедления ритма.
¶Лечение
Тактика зависит от причины и наличия симптомов. При бессимптомной физиологической брадикардии лечение не требуется. При лекарственной — корректируют терапию. При гипотиреозе и электролитных нарушениях проводят их коррекцию.
Радикальным методом лечения симптомных брадиаритмий является имплантация искусственного водителя ритма — электрокардиостимулятора. Показаниями служат:
- документированные паузы и асистолия;
- полная АВ-блокада;
- синдром слабости синусового узла с симптомами;
- приступы Морганьи — Адамса — Стокса;
- хронотропная некомпетентность (недостаточный прирост ЧСС при нагрузке).
Современные стимуляторы способны работать в режиме «по требованию», адаптироваться к физической активности и обеспечивать физиологичную последовательность сокращения камер сердца.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременно установленном диагнозе и адекватном лечении в целом благоприятный. Неблагоприятные исходы связаны с тяжёлой сопутствующей патологией, полной АВ-блокадой без стимуляции и эпизодами асистолии. Профилактика включает контроль артериального давления и уровня холестерина, лечение ишемической болезни сердца, осторожное назначение препаратов, замедляющих ритм, регулярные осмотры у кардиолога при наличии факторов риска.
Источники: руководства по кардиологии, клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца, материалы по электрокардиографии и электрофизиологии сердца.