Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: симптомы и лечение¶

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназная недостаточность, фавизм) — это наследственное ферментопатическое заболевание, обусловленное снижением активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) в эритроцитах. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, поэтому преимущественно поражает мужчин. Патология проявляется эпизодами гемолитической анемии, возникающими под воздействием провоцирующих факторов: приёма некоторых лекарств, употребления конских бобов (Vicia faba) или инфекционных заболеваний.

¶Этиология и патогенез

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа — ключевой фермент пентозофосфатного пути окисления глюкозы. Он обеспечивает восстановление никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН), который, в свою очередь, поддерживает восстановленную форму глутатиона — главного антиоксиданта эритроцита. При дефиците Г6ФД эритроциты становятся уязвимыми к окислительному стрессу. Воздействие триггерных факторов приводит к окислению гемоглобина и белков мембраны, образованию «теней эритроцитов» (эхиноцитов) и их разрушению (гемолиз).

Заболевание вызвано мутациями в гене G6PD, локализованном в Xq28. Известно более 400 вариантов мутаций, которые различаются по степени снижения активности фермента. Классификация ВОЗ выделяет пять классов дефицита — от полного отсутствия активности (класс I) до лёгкого снижения (класс IV и V). Наиболее распространёнными являются африканский вариант (А-), средиземноморский и азиатский варианты.

¶Симптомы

Клинические проявления развиваются только после воздействия провоцирующего фактора. Вне гемолитического криза большинство пациентов чувствуют себя удовлетворительно, хотя у части больных может наблюдаться лёгкая хроническая анемия.

Основные симптомы гемолитического криза:

• острое начало через 24–72 часа после приёма триггерного препарата или употребления бобов;
• желтуха (иктеричность склер и кожных покровов) вследствие повышения непрямого билирубина;
• тёмная моча (цвета «чёрного пива» или «крепкого чая») из-за гемоглобинурии;
• слабость, быстрая утомляемость, головокружение;
• боли в пояснице и животе;
• увеличение селезёнки (спленомегалия) в части случаев;
• тахикардия и одышка при значительном снижении гемоглобина.

При тяжёлом течении возможно развитие острой почечной недостаточности, которая является редким, но опасным осложнением. У новорождённых с дефицитом Г6ФД часто наблюдается затяжная неонатальная желтуха, которая при отсутствии лечения может привести к ядерной желтухе и поражению головного мозга.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных данных. Основным методом подтверждения является количественное определение активности Г6ФД в эритроцитах спектрофотометрическим методом. Важно учитывать, что вскоре после гемолитического криза активность фермента может быть ложно завышена из-за преобладания молодых эритроцитов (ретикулоцитов), поэтому исследование рекомендуется повторять через 2–3 месяца.

Дополнительные лабораторные признаки во время криза:

• снижение гемоглобина и гематокрита;
• ретикулоцитоз (повышение числа молодых эритроцитов);
• повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и непрямого билирубина;
• наличие телец Гейнца в мазке крови;
• снижение гаптоглобина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими гемолитическими анемиями: наследственным сфероцитозом, аутоиммунной гемолитической анемией, дефицитом пируваткиназы.

¶Лечение

Специфической терапии, восстанавливающей активность фермента, не существует. Основой лечения является профилактика — полное исключение провоцирующих факторов.

Ведение гемолитического криза:

• немедленная отмена вызвавшего гемолиз препарата или продукта;
• инфузионная терапия для поддержания диуреза и профилактики почечной недостаточности;
• при тяжёлой анемии (гемоглобин ниже 70 г/л) — трансфузия эритроцитарной массы;
• форсированный диурез с ощелачиванием мочи при угрозе нефропатии;
• симптоматическая терапия: гепатопротекторы, антиоксиданты (витамин Е) — эффективность ограничена.

Прогноз при своевременной диагностике и соблюдении профилактических мер благоприятный. Гемолитические кризы купируются самостоятельно или после отмены триггера, качество жизни пациентов вне кризов не страдает.

¶Профилактика

Пациентам с дефицитом Г6ФД категорически противопоказаны следующие лекарственные средства:

• сульфаниламиды (сульфаметоксазол, сульфасалазин);
• нитрофураны (фурадонин, фуразолидон);
• противомалярийные препараты (примахин, хлорохин);
• ацетилсалициловая кислота в высоких дозах;
• некоторые антибиотики (хлорамфеникол, нитрофурантоин).

Запрещается употребление конских бобов (фавизм), а также продуктов с красителями и консервантами, обладающими окислительными свойствами. Рекомендуется избегать контакта с нафталином (камфора, шарики от моли). При необходимости назначения любых лекарств пациентам с этим заболеванием требуется предварительная консультация гематолога.

¶Эпидемиология и генетика

Дефицит Г6ФД является одним из самых распространённых наследственных ферментопатий в мире — им страдает около 400 миллионов человек. Наибольшая частота встречается в странах Средиземноморья, Африки, Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии, что связано с исторической устойчивостью носителей мутации к малярии (эритроциты с дефицитом Г6ФД менее пригодны для размножения плазмодиев). В России заболевание встречается реже, преимущественно у народов Кавказа, а также у выходцев из Средней Азии и Закавказья.

Поскольку ген локализован в Х-хромосоме, гемизиготные мужчины (одна изменённая Х-хромосома) болеют всегда, а гетерозиготные женщины (носительницы) обычно имеют лёгкое течение или бессимптомное носительство. Гомозиготные женщины (две изменённые Х-хромосомы) болеют так же тяжело, как и мужчины.