Фавизм как наследственное заболевание¶
Фавизм — наследственное заболевание, связанное с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) в эритроцитах, при котором употребление конских бобов, некоторых лекарств или контакт с рядом химических веществ вызывает массовое разрушение эритроцитов (гемолиз) и гемолитическую анемию. Относится к группе энзимопатий — болезней, обусловленных недостаточностью того или иного фермента. Название происходит от латинского наименования конских бобов — Vicia faba.
¶История изучения
Первые описания связи между употреблением конских бобов и развитием тяжёлой анемии относятся к античности: подобные наблюдения приписывают Пифагору, который, согласно преданию, запрещал своим последователям есть бобы. Систематическое научное изучение началось в XIX веке. В 1843 году французский врач описал случаи острой гемолитической анемии у рабочих, вдыхавших пыль при разгрузке бобов.
В 1956 году американские исследователи установили, что причиной гемолиза является недостаточность активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Это стало одним из первых описанных наследственных дефектов ферментов у человека. Позднее выяснилось, что аналогичный дефицит вызывает гемолиз и при приёме ряда противомалярийных препаратов, что позволило объединить разные клинические формы в единую группу.
¶Причины и механизм развития
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа участвует в пентозофосфатном пути — каскаде реакций, обеспечивающем эритроцит восстановленным никотинамидадениндинуклеотидфосфатом (НАДФН). НАДФН поддерживает в клетке запас восстановленного глутатиона, который нейтрализует активные формы кислорода. При дефиците фермента эритроцит теряет защиту от окислительного стресса.
Вещества, обладающие окислительным действием, запускают повреждение мембраны и гемоглобина, что ведёт к разрушению эритроцита. К таким веществам относятся:
- дивицин и изоурамил — соединения, содержащиеся в конских бобах;
- противомалярийные препараты — примахин, памахин и близкие к ним;
- сульфаниламиды и некоторые антибиотики;
- нитрофураны, например фуразолидон;
- ацетилсалициловая кислота в высоких дозах;
- нафталин и его производные;
- некоторые растительные продукты и лекарственные травы.
Гемолиз обычно развивается через 1–3 суток после контакта с провоцирующим фактором.
¶Генетика и наследование
Заболевание наследуется по сцепленному с X-хромосомой рецессивному типу. Ген G6PD расположен на длинном плече X-хромосомы (локус Xq28). Поскольку у мужчин только одна X-хромосома, носители мутации среди них болеют; у женщин клинические проявления возникают реже и обычно протекают мягче, так как вторая, нормальная копия гена частично компенсирует дефицит.
Существует несколько сотен известных вариантов (аллелей) гена, различающихся по степени снижения активности фермента. Наиболее распространённые формы встречаются в регионах, исторически эндемичных по малярии, — в Средиземноморье, на Ближнем Востоке, в Африке, Юго-Восточной Азии. Считается, что носительство дефицита Г6ФД даёт частичную устойчивость к малярийному плазмодию, что объясняет высокую частоту мутаций в этих популяциях.
¶Клиническая картина
Основные проявления связаны с острым внутрисосудистым гемолизом:
- резкая слабость, головокружение, одышка;
- желтуха, потемнение мочи (гемоглобинурия);
- бледность кожи и слизистых;
- боли в животе, иногда тошнота;
- увеличение селезёнки и печени при длительном течении.
В тяжёлых случаях возможны обмороки, падение артериального давления, острая почечная недостаточность. Между приступами состояние обычно нормальное, поскольку дефицит фермента сам по себе не вызывает постоянной анемии.
Выделяют несколько клинических форм: острую гемолитическую реакцию на провоцирующий фактор, хроническую несфероцитарную гемолитическую анемию и бессимптомное носительство.
¶Диагностика
Диагноз устанавливают на основании:
- анамнеза — связь приступа с приёмом бобов, лекарств или контактом с химикатами;
- лабораторных данных — снижение гемоглобина, повышение билирубина, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина;
- прямого определения активности Г6ФД в эритроцитах;
- молекулярно-генетического анализа гена G6PD.
Важно учитывать, что в момент острого гемолиза в крови преобладают молодые эритроциты с более высокой активностью фермента, поэтому результат может быть ложно завышен. Повторное исследование проводят после стихания приступа.
¶Лечение и профилактика
Специфической терапии, устраняющей дефицит фермента, не существует. Основные меры:
- немедленное прекращение контакта с провоцирующим веществом;
- инфузионная терапия, поддержание диуреза;
- при выраженной анемии — переливание эритроцитарной массы;
- контроль функции почек.
Профилактика сводится к пожизненному исключению конских бобов и «списка запрещённых» лекарств. Пациентам выдаются памятки с перечнем недопустимых препаратов; перед назначением любого лекарства необходимо информировать врача о наличии заболевания.
¶Распространённость
Дефицит Г6ФД — одна из наиболее частых наследственных энзимопатий человека: по разным оценкам, им страдают несколько сотен миллионов человек в мире. В России заболевание встречается относительно редко, чаще выявляется в регионах с историческими миграционными потоками из Средиземноморья и Закавказья. В ряде республик Северного Кавказа и Закавказья частота носительства выше среднероссийской.
¶Интересные факты
- Название болезни связано именно с конскими бобами, хотя гемолиз могут вызывать и другие продукты и вещества.
- Связь дефицита Г6ФД с устойчивостью к малярии — классический пример сбалансированного полиморфизма в популяционной генетике.
- В некоторых средиземноморских странах исторически существовали обычаи, косвенно ограничивавшие употребление бобов детьми — что задним числом связывают с распространённостью дефицита фермента.
Источники: медицинские руководства по гематологии, обзоры по наследственным энзимопатиям, материалы по популяционной генетике дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.