Делирий: симптомы, виды и лечение¶

Делирий (от лат. delirium — «безумие, помешательство») — это остро развивающееся, обычно обратимое психическое расстройство, характеризующееся нарушением сознания, внимания, восприятия, мышления, эмоций и психомоторного поведения. Делирий относится к группе органических, то есть вызванных соматическими или церебральными причинами, психических нарушений и является одним из наиболее распространённых психопатологических синдромов в клинике интенсивной терапии, гериатрии, наркологии и онкологии.

Ключевой особенностью делирия является его острое начало (от нескольких часов до нескольких суток) и флюктуирующее течение: состояние пациента может значительно меняться в течение дня, с характерным усилением симптомов в вечернее и ночное время и периодами относительного прояснения сознания днём. Делирий всегда является следствием церебральной дисфункции, вызванной конкретным соматическим заболеванием, интоксикацией, инфекцией, метаболическими нарушениями или отменой психоактивных веществ.

¶Этиология и патогенез

Причины делирия чрезвычайно разнообразны. В основе патогенеза лежит генерализованное поражение головного мозга, приводящее к нарушению баланса нейромедиаторов (прежде всего ацетилхолина и дофамина), снижению церебрального метаболизма и дисфункции ретикулярной формации ствола мозга.

Основные этиологические факторы делирия:

• Интоксикации — алкогольный делирий («белая горячка»), отравления лекарственными препаратами (антихолинергическими средствами, барбитуратами, опиоидами), тяжёлыми металлами, промышленными ядами.
• Инфекционные заболевания — сепсис, пневмония, менингит, энцефалит, тяжёлые формы гриппа и COVID-19.
• Метаболические нарушения — печёночная и почечная недостаточность, гипогликемия, электролитные расстройства, дефицит тиамина.
• Черепно-мозговые травмы и послеоперационные состояния (особенно после кардиохирургических вмешательств).
• Сосудистые заболевания — инсульты, транзиторные ишемические атаки, тяжёлая артериальная гипертензия.
• Абстинентный синдром — отмена алкоголя, седативных средств и снотворных препаратов.
• Онкологические заболевания и побочные эффекты химиотерапии.
• Терминальные состояния (делирий в конце жизни).

¶Клиническая картина

Клиническая картина делирия полиморфна, однако выделяют несколько кардинальных признаков, обязательных для постановки диагноза.

¶Нарушение сознания и внимания

Отмечается помрачение сознания различной глубины — от лёгкой оглушённости до сопора. Характерны трудности концентрации, отвлекаемость, невозможность удержать внимание на беседе. Пациент дезориентирован во времени и месте, при глубоком делирии — и в собственной личности.

¶Расстройства восприятия

Наблюдаются яркие, сценоподобные иллюзии и истинные зрительные галлюцинации. Галлюцинации при делирии чаще носят устрашающий характер: пациент видит мелких животных, насекомых, чертей, фантастические существа. Возможны также тактильные и слуховые галлюцинации. Поведение пациента подчинено галлюцинаторным переживаниям: он может убегать, отбиваться от «преследователей», стряхивать с себя «насекомых».

¶Нарушения мышления и речи

Мышление становится фрагментарным, непоследовательным. Речь может быть сбивчивой, состоять из обрывков фраз. Характерны бредовые идеи, обычно преследования или отношения, тесно связанные с галлюцинаторными образами.

¶Эмоциональные и психомоторные расстройства

Эмоциональный фон определяется содержанием галлюцинаций и бреда: преобладают страх, тревога, растерянность. Психомоторное возбуждение сменяется периодами заторможенности. Движения могут быть стереотипными или хаотичными.

¶Соматовегетативные симптомы

Наблюдаются тахикардия, колебания артериального давления, потливость, тремор конечностей, повышение температуры тела, расширение зрачков, бледность или гиперемия кожных покровов.

¶Классификация и виды

В зависимости от этиологии и клинической картины выделяют следующие основные виды делирия:

• Алкогольный делирий — классический вариант, развивается на 2–4 сутки после резкого прекращения употребления алкоголя у лиц с длительным анамнезом алкоголизма. Сопровождается выраженным тремором, вегетативными нарушениями и яркими галлюцинациями.
• Послеоперационный делирий — возникает у пожилых пациентов после хирургических вмешательств, особенно после операций на сердце и крупных суставах.
• Гериатрический делирий — развивается у лиц старческого возраста на фоне инфекций, обезвоживания, полипрагмазии.
• Инфекционный делирий — связан с лихорадкой и интоксикацией при тяжёлых инфекциях.
• Токсический делирий — обусловлен отравлением лекарствами или химическими веществами.
• Делирий при отмене седативных средств — возникает при резком прекращении приёма барбитуратов, бензодиазепинов.

По особенностям клинической картины выделяют гипоактивную (вялость, сонливость, заторможенность), гиперактивную (возбуждение, агрессия) и смешанную формы.

¶Диагностика

Диагностика делирия основывается на клиническом осмотре и данных анамнеза. Используются стандартизированные шкалы, наиболее распространённой из которых является CAM-ICU (Confusion Assessment Method) для отделений интенсивной терапии. Диагностические критерии включают острое начало, флюктуацию симптомов, нарушение внимания и изменение уровня сознания.

Лабораторные и инструментальные исследования направлены на выявление причины делирия: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга, люмбальная пункция при подозрении на нейроинфекцию.

¶Лечение

Лечение делирия должно быть комплексным и включать три основных направления: этиотропную терапию основного заболевания, симптоматическую коррекцию психопатологических проявлений и поддерживающий уход.

¶Этиотропная терапия

Устранение причины делирия является первоочередной задачей: назначение антибиотиков при инфекции, дезинтоксикационная терапия при интоксикациях, коррекция метаболических и электролитных нарушений, отмена или замена психоактивных препаратов.

¶Медикаментозная терапия

Для купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций применяются нейролептики (галоперидол, рисперидон, оланзапин). При алкогольном делирии препаратами выбора являются бензодиазепины (диазепам, лоразепам). В тяжёлых случаях, при неэффективности других средств, могут использоваться антипсихотики второго поколения.

¶Поддерживающая терапия и уход

Пациент с делирием нуждается в постоянном наблюдении и уходе. Важно обеспечить безопасность, адекватную гидратацию и питание, коррекцию нарушений сна. Рекомендуется создание спокойной обстановки, присутствие родственников, регулярная ориентация пациента во времени и пространстве.

¶Прогноз и исходы

Прогноз при делирии зависит от тяжести основного заболевания, возраста пациента и своевременности лечения. При адекватной терапии симптомы делирия обычно редуцируются в течение 3–7 дней, однако в ряде случаев возможно затяжное течение до нескольких недель. Полное восстановление наблюдается у большинства молодых пациентов. У пожилых людей делирий может переходить в деменцию или ускорять её прогрессирование. Летальность при тяжёлом делирии, особенно алкогольном, достигает 5–10 % и связана с осложнениями: отёком мозга, сердечно-сосудистой недостаточностью, пневмонией.