Диагностика острого аппендицита¶
Диагностика острого аппендицита — комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов, применяемых для установления воспаления червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Острый аппендицит относится к наиболее частым хирургическим заболеваниям брюшной полости; по данным российской статистики, на него приходится около 70–80 % всех неотложных операций в абдоминальной хирургии. Заболеваемость в России составляет примерно 100–120 случаев на 100 000 населения в год. Основная задача диагностики — своевременное выявление заболевания до развития перфорации и перитонита, поскольку летальность при неосложнённой форме не превышает 0,1–0,3 %, а при разрыве отростка возрастает до 3–8 %.
¶Клиническая картина
Классические симптомы острого аппендицита включают боль, диспепсические расстройства и лихорадку. Болевой синдром начинается, как правило, в эпигастральной области или вокруг пупка (висцеральная боль), а через 6–12 часов перемещается в правую подвздошную область (соматическая боль), что связано с переходом воспаления на париетальную брюшину. Этот феномен известен как симптом Кохера-Волковича.
- тошнота и однократная рвота, возникающие после появления боли;
- субфебрильная температура тела (37,5–38 °C);
- снижение аппетита (анорексия) — один из ранних симптомов;
- тахикардия, сухость языка при развитии интоксикации.
¶Физикальные методы
¶Пальпация живота
При осмотре пациента с подозрением на аппендицит оценивают участие брюшной стенки в дыхании, наличие защитного напряжения мышц в правой подвздошной области. Ключевые клинические симптомы, выявляемые при пальпации:
- Симптом Щёткина-Блюмберга — усиление боли в правой подвздошной области при резком отнятии руки врача после надавливания на переднюю брюшную стенку. Свидетельствует о раздражении брюшины.
- Симптом Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область (оттеснение газов в слепую кишку).
- Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области при перемене положения тела на левый бок.
- Симптом Воскресенского — исчезновение или ослабление боли при пальпации правой подвздошной области по ходу мышцы, если пациент лежит на левом боку.
- Симптом Образцова — усиление боли при пальпации правой подвздошной области с одновременным поднятием выпрямленной правой ноги.
¶Ректальное и влагалищное исследование
Пальпация через прямую кишку позволяет выявить болезненность в правом своде прямой кишки, что указывает на вовлечение тазовой брюшины. У женщин проводится влагалищное исследование для исключения гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, разрыв кисты яичника).
¶Лабораторная диагностика
Общий анализ крови при остром аппендиците выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных нейтрофилов), повышение СОЭ. Однако нормальные показатели крови не исключают заболевания — примерно у 10–15 % пациентов с подтверждённым аппендицитом лабораторные маркёры остаются в пределах нормы.
Дополнительно назначают общий анализ мочи: протеинурия и гематурия могут наблюдаться при ретроцекальном расположении отростка из-за раздражения мочеточника. У женщин репродуктивного возраста обязательным является тест на беременность для исключения внематочной беременности.
¶Инструментальная диагностика
¶Ультразвуковое исследование
УЗИ брюшной полости является первым линейным методом визуализации. Диагностические критерии аппендицита на УЗИ: диаметр отростка более 6 мм, невозможность его компрессии датчиком, повышенная эхогенность окружающей клетчатки, наличие свободной жидкости. Чувствительность метода составляет 75–90 % и существенно зависит от квалификации врача и телосложения пациента.
¶Компьютерная томография
КТ брюшной полости с контрастированием обладает чувствительностью 94–98 % и специфичностью 95 %. Метод показан при неясной клинической картине, ожирении, атипичном расположении отростка. На снимках визуализируются утолщённый отросток, воспалительные изменения окружающей клетчатки, лимфаденопатия, свободная жидкость.
¶Магнитно-резонансная томография
МРТ применяется преимущественно у беременных женщин и детей как альтернатива КТ в связи с отсутствием ионизирующего излучения. Диагностическая ценность сопоставима с КТ, однако метод менее доступен и дороже.
¶Лапароскопия
Лапароскопическая диагностика остаётся «золотым стандартом» при неопределённых результатах неинвазивных методов. Вмешательство позволяет не только подтвердить диагноз, но и выполнить аппендэктомию. Чувствительность и специфичность лапароскопии превышают 95 %.
¶Атипичные формы и диагностические трудности
У детей раннего возраста, пожилых людей и беременных женщин классическая картина аппендицита нередко отсутствует. У пожилых пациентов перфорация отростка может произойти без выраженного болевого синдрома. При ретроцекальном и тазовом расположении отростка боли могут имитировать заболевания почек или органов малого таза. Сложности в диагностике приводят к тому, что примерно у 15–30 % пациентов диагноз уточняется только во время операции, а у 10–15 % аппендэктомия выполняется при непоражённом отростке (негативная аппендэктомия).
¶Шкалы клинической оценки
Для стандартизации диагностики используются балльные шкалы — Alvarado (MANTRELS) и AIR (Appendicitis Inflammatory Response). Шкала Alvarado оценивает семь признаков (миграция боли, анорексия, тошнота, болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение, лейкоцитоз, повышение температуры) и позволяет отнести пациента к группе низкого, промежуточного или высокого риска, определяя тактику дальнейшего обследования.
¶Историческая справка
Систематическая клиническая диагностика аппендицита начала формироваться в конце XIX века. В 1886 году американский хирург Реджинальд Фиц сформулировал понятие «аппендицит» и описал клиническую триаду заболевания. В 1889 году Чарльз Макбёрни предложил точку максимальной болезненности (точка Макбёрни), соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. В России значительный вклад в разработку диагностики внёс хирург Н. Н. Бурденко, а метод Щёткина-Блюмберга был предложен советским хирургом М. С. Щёткиным в 1909 году.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит у взрослых»
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Земсков А. М. «Неотложная хирургия»
- Тихий Р. Л. «Острый аппендицит»
- Bailey & Love's Principles of Surgery