Дисфункция сфинктера Одди¶
Дисфункция сфинктера Одди — нарушение моторики сфинктера Одди, гладкомышечной структуры, регулирующей поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосок. Расстройство приводит к болям в правом подреберье, диспепсии и, при нарушении оттока панкреатического сока, к рецидивирующему панкреатиту. По международной классификации болезней МКБ-10 патология обозначается кодом K83.4.
¶Анатомия и физиология
Сфинктер Одди (сфинктер большого дуоденального соска) расположен в стенке двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального соска (фатерова соска), куда впадают общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Сфинктер состоит из трёх функциональных отделов: желчного, панкреатического и дуоденального. В норме он обеспечивает односторонний транзит секрета в кишку, препятствуя забросу дуоденального содержимого в протоки и регулируя поступление желчи в зависимости от приёма пищи.
Моторика сфинктера контролируется гормональными (холецистокинин, секретин) и нервными механизмами. После еды холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера, что обеспечивает поступление желчи в кишку. При нарушении этого механизма возникают как болевой синдром, так и нарушения оттока.
¶Этиология и патогенез
Причины дисфункции сфинктера Одди подразделяются на первичные (идиопатические, без структурных изменений протоков) и вторичные. К основным факторам относят:
- предшествующую холецистэктомию (удаление желчного пузыря) — после операции нарушается гормональная регуляция тонуса сфинктера;
- желчнокаменную болезнь и миграцию мелких камней по протокам;
- хронический панкреатит;
- опухоли фатерова соска и головки поджелудочной железы (как причина вторичной обструкции);
- склерозирующий холангит;
- побочное действие некоторых лекарственных средств (опиоиды, нитраты, блокаторы кальциевых каналов).
Патогенез связан с гипертонусом, гипертонией или несогласованностью сокращений сфинктера, что приводит к повышению давления в общем желчном протоке или протоке поджелудочной железы.
¶Классификация
Согласно Римским критериям (III и IV рабочие консенсусы по функциональным расстройствам желчевыводящих путей), выделяют три типа дисфункции сфинктера Одди:
| Тип | Характеристика | Ключевые признаки |
|---|---|---|
| I | Билиарная | Боли в правом подреберье, расширение общего желчного протока более 8 мм, повышение активности АЛТ/АСТ или щелочной фосфатазы не менее чем в 2 раза при 2 и более обострениях |
| II | Билиарная | Боли и один или два из указанных лабораторно-инструментальных признаков |
| III | Только болевой синдром | Боли без изменений протоков и лабораторных показателей |
| IV | Панкреатическая | Боли в верхней части живота с признаками нарушения оттока панкреатического сока |
¶Клиническая картина
Основной симптом — приступообразные боли в правом подреберье или эпигастрии, длящиеся от 30 минут до нескольких часов, иррадиирующие в правое плечо или спину. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом. При панкреатическом варианте боли носят опоясывающий характер. Между приступами пациенты обычно не предъявляют жалоб.
¶Диагностика
Диагноз основывается на исключении органической патологии. Применяются:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивная альтернатива ЭРХПГ;
- эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) с манометрией сфинктера Одди — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий измерить давление в сфинктере (норма до 40 мм рт. ст.);
- сцинтиграфия желчевыводящих путей.
¶Лечение
На первом этапе назначается консервативная терапия: спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, мебеверин), диета с ограничением жирной пищи, при необходимости — ферментные препараты. При неэффективности проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия — рассечение сфинктера при ЭРХПГ, что даёт облегчение при типах I и II. При панкреатическом типе альтернативой является ботулинотоксиновая инъекция в сфинктер или панкреатическая сфинктеротомия. Хирургическое лечение (трансдуоденальная сфинктеропластика) применяется редко.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Основное осложнение — рецидивирующий панкреатит при нарушении оттока панкреатического сока.
Источники: Римские критерии IV (2016); МКБ-10; клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по холециститу и дисфункции желчевыводящих путей; «Болезни органов пищеварения», под ред. В. Т. Ивашкина.