Дисменорея: причины и лечение болезненных месячных¶

Дисменорея — болезненные менструации, сопровождающиеся болевыми ощущениями внизу живота, спазмами, тошнотой, головной болью и общим недомоганием. По международной классификации болезней МКБ-10 дисменорея кодируется как N94.4 (первичная) и N94.5 (вторичная). По данным различных исследований, от 45 до 95 % женщин репродуктивного возраста испытывают менструальную боль разной степени выраженности, у 10–15 % она настолько сильная, что приводит к временной нетрудоспособности.

¶Классификация

Выделяют два основных типа дисменореи:

• Первичная (функциональная) — возникает без органической патологии органов малого таза. Обычно начинается в подростковом возрасте через 1–2 года после менархе и сохраняется до 25–30 лет. Характерна для женщин с ановуляторными циклами.
• Вторичная (органическая) — связана с заболеваниями репродуктивной системы. Чаще развивается после 25–30 лет, нередко на фоне уже существующего гинекологического диагноза.

По интенсивности боли дисменорею делят на лёгкую (терпимая боль, обходится без лекарств), умеренную (требуется обезболивание, работоспособность снижена) и тяжёлую (невозможность вести обычный образ жизни, сопутствующие вегетативные симптомы).

¶Причины первичной дисменореи

Основная причина — избыточная продукция простагландинов F2α и E2 в эндометрии. Эти биологически активные вещества усиливают сокращение миометрия, сужают сосуды матки и повышают чувствительность болевых рецепторов. Клинически это проявляется схваткообразной болью внизу живота, иррадиирущей в поясницу, промежность, внутреннюю поверхность бёдер. Боль обычно начинается за несколько часов до менструации или в первые часы кровотечения и держится от 8 до 72 часов.

Факторы риска первичной дисменореи: раннее менархе, нерегулярный цикл, обильные менструации, курение, ожирение, дефицит физической активности, стресс, наследственная предрасположенность.

¶Причины вторичной дисменореи

Вторичная дисменорея обусловлена конкретным заболеванием:

• Эндометриоз — главная причина. Разрастание ткани, сходной с эндометрием, за пределами матки (яичники, маточные трубы, брюшина, кишечник) вызывает хроническое воспаление и спаечный процесс. Боль нарастает со временем и часто выходит за рамки менструации.
• Аденомиоз — врастание эндометрия в мышечный слой матки. Характерны обильные и болезненные менструации, увеличение матки.
• Миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя. Субмукозное расположение узла усиливает болевой синдром.
• Поликистоз яичников — нарушение овуляции и гормональный дисбаланс.
• Внутриматочные спайки (синехии) — чаще после перенесённых операций и воспалений.
• Эндометрит — хроническое воспаление слизистой матки.
• Контрацептивы внутриматочные — некоторые виды усиливают боль.

¶Сопутствующие симптомы

Помимо боли внизу живота при дисменорее отмечаются:

• тошнота, рвота, диарея или запор;
• головная боль, мигрень;
• головокружение, обмороки;
• потливость, озноб;
• эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость;
• вздутие живота, отёки;
• общая слабость, снижение работоспособности.

¶Диагностика

При первичной дисменорее диагноз ставится на основании жалоб и осмотра. Для исключения вторичной дисменореи проводят:

1. УЗИ органов малого таза — выявляет миому, эндометриоз, кисты, аденомиоз.
2. Анализ крови — общий, на С-реактивный белок, онкомаркеры при подозрении на эндометриоз.
3. МРТ малого таза — при подозрении на глубокий эндометриоз.
4. Гистероскопия — при подозрении на полипы, субмукозную миому, синехии.
5. Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики перитонеального эндометриоза.

Важно обращаться к врачу, если боль впервые появилась после 25 лет, усилилась, стала сопровождаться обильными выделениями, нарушением цикла или не купируется привычными анальгетиками.

¶Лечение

¶Медикаментозная терапия

Первая линия — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак. Они блокируют циклооксигеназу и снижают синтез простагландинов. Принимать их рекомендуется с первого дня менструации или за 1–2 дня до её начала, до полного купирования боли.

Вторая линия — комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они подавляют овуляцию и уменьшают пролиферацию эндометрия, что снижает выработку простагландинов. Эффект наступает через 2–3 цикла приёма.

При тяжёлой дисменорее дополнительно назначают спазмолитики (дротаверин), анальгетики, при эндометриозе — гормональные препараты (диеногест, агонисты ГнРГ).

¶Немедикаментозные методы

• Тёплая грелка на низ живота — снижает тонус миометрия (механизм сходен с действием НПВС).
• Лёгкая физическая активность — ходьба, йога, плавание.
• Диета с ограничением кофеина, алкоголя, соли, насыщенных жиров.
• Полноценный сон, стресс-менеджмент.
• Акупунктура, массаж — по данным ряда исследований уменьшают выраженность боли.

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии и тяжёлой вторичной дисменорее: лапароскопическое удаление эндометриоидных очагов, миомэктомия, в тяжёлых случаях — эмболизация маточных артерий или гистерэктомия.

¶Профилактика

Регулярная аэробная нагрузка 3–4 раза в неделю, отказ от курения, контроль массы тела, своевременное лечение гинекологических заболеваний снижают вероятность тяжёлой дисменореи. Женщинам с первичной дисменореей рекомендуется планировать приём НПВС или КОК заранее, до начала менструации.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Дисменорея».
• Практические рекомендации FIGO по менструальной боли.
• Руководство «Гинекология» под ред. В. И. Кулакова.
• Национальные клинические рекомендации «Эндометриоз».
• Обзоры в журналах «Акушерство и гинекология», «Reproductive Health».