Диспареуния у женщин¶

Диспареуния — это стойкая или повторяющаяся боль в области половых органов, возникающая в связи с половым актом (при вагинальном проникновении, во время или сразу после коитуса). Симптом относится к числу наиболее частых обращений женщин к гинекологу и сексологу; по различным оценкам, с ним сталкиваются от 8 до 45 % женщин репродуктивного возраста в течение жизни. Диспареуния не является самостоятельным заболеванием — это синдром, который может быть вызван множеством органических, функциональных и психологических причин.

¶Классификация

По времени возникновения боли различают:

• Первичную диспареунию — боль присутствует с самого начала сексуальной жизни или с первого полового акта.
• Вторичную диспареунию — боль появилась после периода нормального, безболезненного полового акта.

По локализации выделяют:

• Суперфициальную (поверхностную) диспареунию — боль при вагинальном проникновении, часто связана с инфекциями, атрофическими изменениями слизистой, вульводинией.
• Глубокую диспареунию — боль при глубоком проникновении или при давлении на область малого таза; может указывать на эндометриоз, кисты яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс.

¶Этиология и патогенез

¶Органические причины

К органическим факторам относятся:

• Инфекции, передаваемые половым путём — кандидоз, бактериальный вагиноз, хламидиоз, трихомониаз, герпес гениталий. Воспаление и раздражение слизистой влагалища и вульвы делают половой акт болезненным.
• Атрофический вагинит (атрофия слизистой) — развивается при дефиците эстрогенов, чаще в постменопаузе, после родов (в период лактации) или при длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов. Слизистая истончается, становится сухой и ранимой.
• Эндометриоз — разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами матки; одна из частых причин глубокой диспареунии у женщин репродуктивного возраста.
• Воспалительные заболевания органов малого таза — аднексит, сальпингит, оофорит; хроническое воспаление формирует спайки и болевой синдром.
• Доброкачественные образования — кисты яичников, миома матки, полипы.
• Вульводиния и вестибулодиния — хроническая боль в области преддверия влагалища (вестибула), часто без видимых изменений.
• Дефекты строения — врождённые аномалии развития влагалища, вагинизм (непроизвольный спазм мышц тазового дна), рубцы после разрывов промежности, эпизиотомии или хирургических вмешательств.
• Дерматологические заболевания — склерозирующий лишай вульвы, плоский лишай, экзема.

¶Психологические и функциональные причины

Психогенная диспареуния часто связана с:

• тревогой и страхом перед половым актом;
• негативным опытом предыдущих контактов, в том числе сексуальным насилием;
• недостаточной психологической подготовкой к началу половой жизни;
• депрессией, стрессом, конфликтами в отношениях;
• низкой самооценкой и «сексуальной необразованностью».

Важную роль играет недостаточная смазка — при недостаточной возбудимости или гормональных нарушениях влагалищная смазка вырабатывается в недостаточном объёме, что приводит к механическому раздражению и боли. Сухость влагалища также может быть побочным эффектом антигистаминных препаратов, антидепрессантов, а также следствием курения.

¶Клиническая картина

Женщины описывают боль как жжение, резь, покалывание, ощущение разрыва или давления. Боль может быть локализована в области входа во влагалище или отдавать в низ живота, поясницу, промежность. Симптом сопровождается вторичным вагинизмом, избеганием половой жизни, психологическим дискомфортом и напряжением в отношениях с партнёром. Нередко формируется порочный круг: боль → страх → мышечное напряжение → усиление боли.

¶Диагностика

Диагностика основывается на:

• Сборе анамнеза — уточнение характера, локализации и времени возникновения боли, акушерского и гинекологического анамнеза, сексуального поведения, психоэмоционального состояния.
• Гинекологическом осмотре — оценка состояния вульвы, влагалища, шейки матки, выявление признаков воспаления, атрофии, рубцов, опухолей.
• Лабораторных исследованиях — мазок на флору, ПЦР-диагностика ИППП, цитология, гормональный профиль (эстрадиол, ФСГ), онкомаркеры при подозрении на злокачественный процесс.
• Инструментальных методах — УЗИ органов малого таза, кольпоскопия, при необходимости — МРТ малого таза, лапароскопия (для диагностики эндометриоза и спаек).

¶Лечение

Лечение диспареунии направлено на устранение причины и включает:

• Этиотропную терапию — антибактериальные, противогрибковые, противовирусные препараты при инфекциях; гормональную терапию (местные эстрогены) при атрофическом вагините.
• Местные средства — увлажняющие и увлажняющие лубриканты, вагинальные эстрогены, анальгетики.
• Физиотерапию и реабилитацию — массаж тазового дна, биологическую обратную связь (БОС-терапия), упражнения Кегеля, электростимуляцию.
• Психотерапию — когнитивно-поведенческую терапию, секс-терапию, работу с тревогой и травматическим опытом.
• Хирургическое лечение — при вагинизме, рубцовых деформациях, эндометриозе, опухолях.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при диспареунии зависит от причины. При своевременном выявлении и лечении основного заболевания, коррекции гормонального фона, нормализации психологического состояния и регулярной половой жизни с использованием смазки состояние значительно улучшается. Профилактика включает регулярные профилактические осмотры гинеколога, своевременное лечение инфекций и воспалительных заболеваний, отказ от курения, поддержание нормального гормонального фона и психологический комфорт в интимной жизни.

Источники:

• Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, А. Н. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Справочник по акушерству и гинекологии / под ред. В. Е. Радзинского.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Диспареуния».
• Стандарты диагностики и лечения болевых синдромов в гинекологии (пересмотренные рекомендации ВОЗ).