Дисплазия тазобедренных суставов

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) — это врождённое нарушение развития тазобедренного сустава, характеризующееся неполноценностью его структур (вертлужной впадины, головки бедренной кости, связочного аппарата), что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и, при отсутствии лечения, к подвывиху или вывиху бедра. Заболевание относится к группе ортопедических патологий опорно-двигательного аппарата у детей, являясь одной из наиболее частых причин инвалидности с детства. Встречается преимущественно у новорождённых и детей первого года жизни, с частотой от 2 до 5 случаев на 1000 новорождённых в разных популяциях; у девочек диагностируется в 4–7 раз чаще, чем у мальчиков.

История изучения

Первые описания врождённого вывиха бедра встречаются в трудах Гиппократа (V–IV века до н. э.), однако систематическое изучение началось в XIX веке. В 1826 году французский хирург Ж. П. М. Лаэннек впервые дифференцировал вывих от подвывиха. В 1850 году немецкий ортопед А. фон Лангенбек предложил термин «дисплазия» (от греч. dys — нарушение, plasis — формирование). В 1896 году американский врач А. Л. Шанц разработал рентгенологическую диагностику, а в 1920-х годах итальянский ортопед М. П. Лоренц предложил метод закрытого вправления вывиха. В СССР значительный вклад в изучение внесли ортопеды В. Д. Чаклин (разработка консервативного лечения) и М. В. Волков (оперативные методы). С 1970-х годов в практику внедрён ультразвуковой скрининг (УЗИ), позволяющий диагностировать патологию на ранних стадиях.

Классификация

Дисплазия тазобедренных суставов классифицируется по степени тяжести и анатомическим изменениям.

По степени тяжести

1. Предвывих (дисплазия I степени) — незрелость сустава без смещения головки бедра; вертлужная впадина уплощена, но головка находится в пределах впадины.
2. Подвывих (дисплазия II степени) — частичное смещение головки бедра; она выходит за край вертлужной впадины, но сохраняет контакт с ней.
3. Вывих (дисплазия III степени) — полное смещение головки бедра из вертлужной впадины; суставная капсула растянута, связки неполноценны.

По анатомическому типу

• Ацетабулярная дисплазия — недоразвитие вертлужной впадины (уплощение, скошенность крыши).
• Проксимальная бедренная дисплазия — изменение формы или положения головки и шейки бедра (вальгусная или варусная деформация).
• Ротационная дисплазия — нарушение ориентации суставных поверхностей в горизонтальной плоскости.

Причины и факторы риска

Этиология дисплазии тазобедренных суставов многофакторна. Выделяют следующие основные причины:

• Генетическая предрасположенность: мутации в генах, регулирующих формирование соединительной ткани (например, COL1A1, COL2A1, GDF5); риск возрастает при наличии заболевания у родителей или сиблингов.
• Гормональные факторы: влияние эстрогенов матери на плод, вызывающих расслабление связочного аппарата (особенно у девочек).
• Механические факторы: тазовое предлежание плода, маловодие, крупный плод, многоплодная беременность, ограничивающие подвижность в утробе.
• Этнические особенности: наиболее высокая частота у народов, практикующих тугое пеленание (например, у некоторых групп населения Центральной Азии), и низкая — у африканцев и южных европейцев.

Диагностика

Клинические методы

У новорождённых и детей до 3 месяцев проводят осмотр с использованием симптомов:

• Симптом соскальзывания (Ортолани) — щелчок при отведении бёдер, указывающий на вправление вывиха.
• Симптом ограничения отведения — невозможность развести бёдра до 90° (в норме — до 160–180°).
• Симптом укорочения бедра — визуальное укорочение конечности при вывихе.
• Асимметрия кожных складок — на бёдрах и ягодицах (неспецифичный признак).

Инструментальные методы

• УЗИ тазобедренных суставов (метод Графа) — скрининговый метод для детей до 6 месяцев, позволяющий оценить угол наклона вертлужной впадины и положение головки бедра. Высокая чувствительность (до 95%).
• Рентгенография — проводится после 3–4 месяцев (когда появляются ядра окостенения головки бедра). Оценка по схеме Хильгенрейнера (ацетабулярный индекс, линия Шентона, линия Кальве).
• МРТ и КТ — применяются в сложных случаях для оценки анатомии сустава и планирования оперативного лечения.

Лечение

Лечение дисплазии тазобедренных суставов должно быть начато как можно раньше (в первые недели жизни). Выбор метода зависит от возраста и степени тяжести.

Консервативное лечение

• Широкое пеленание — для детей с предвывихом (до 3 месяцев): ножки фиксируют в положении отведения и сгибания (угол 45–60°).
• Ортопедические приспособления: шины (например, шина Виленского, шина ЦИТО), стремена Павлика, подушка Фрейка — для детей до 6–8 месяцев; фиксируют бёдра в положении Лоренца (сгибание 90°, отведение 70–90°).
• ЛФК и массаж — укрепление мышц ягодичной области и бёдер.
• Физиотерапия — электрофорез с кальцием, парафиновые аппликации, УВЧ.

Оперативное лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии (обычно у детей старше 1 года) или при поздней диагностике. Виды операций:

• Закрытое вправление — под наркозом, с последующей гипсовой иммобилизацией (до 2–3 лет).
• Открытое вправление — при вывихе, не поддающемся закрытому; проводится через разрез, с восстановлением капсулы и связок.
• Остеотомии — коррекция формы вертлужной впадины (например, операция Солтера) или проксимального отдела бедра (вальгизирующая остеотомия).
• Эндопротезирование — у взрослых при развитии коксартроза.

Прогноз и осложнения

При своевременном лечении (до 6 месяцев) у 90–95% детей удаётся достичь нормального формирования сустава. При поздней диагностике или отсутствии лечения развиваются:

• Подвывих или вывих бедра — нарушение походки, хромота.
• Коксартроз (остеоартрит тазобедренного сустава) — дегенеративное изменение хряща, боли, ограничение подвижности; часто требует эндопротезирования в молодом возрасте.
• Асептический некроз головки бедра — осложнение после оперативного вправления (частота до 10–15%).
• Нарушение осанки — сколиоз, перекос таза.

Профилактика

• Скрининг новорождённых — УЗИ тазобедренных суставов в роддоме или в возрасте 1 месяца (включён в программу диспансеризации в России).
• Отказ от тугого пеленания — рекомендуется свободное пеленание или использование специальных приспособлений.
• Грудное вскармливание — способствует нормальному гормональному фону.
• Своевременное обращение к ортопеду при подозрении на патологию.

Интересные факты

• В России дисплазия тазобедренных суставов диагностируется у 2–3% новорождённых, что составляет около 40–50 тысяч случаев в год.
• Ультразвуковая диагностика была введена в практику в 1980-х годах австрийским ортопедом Р. Графом, чей метод (угол α и β) стал международным стандартом.
• В некоторых странах (например, в Японии) после отказа от тугого пеленания частота дисплазии снизилась в 3–4 раза.
• Известные личности, перенёсшие дисплазию: актёр Том Хэнкс (операция в детстве), фигуристка Татьяна Навка (лечение в раннем возрасте).

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Дисплазия тазобедренного сустава у детей» (2021).
2. Национальное руководство по детской ортопедии / под ред. В. М. Крестьяшина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Graf R. The diagnosis of congenital hip-joint dislocation by the ultrasonic Combound scanning // Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. — 1980. — Vol. 97, № 2.
4. Tönnis D. Congenital Dysplasia and Dislocation of the Hip in Children and Adults. — Springer, 1987.
5. Всемирная организация здравоохранения: данные по врождённым аномалиям (2020).