Экхимозы на коже¶
Экхимоз (от греч. ἐκχύμωμα — излияние; синонимы: синяк, кровоподтёк) — плоскостное подкожное кровоизлияние диаметром более 1 см, возникающее при разрыве мелких кровеносных сосудов с выходом крови в окружающие ткани. В отличие от петехий (точечных кровоизлияний до 2–3 мм) и пурпуры (кровоизлияний 3–10 мм), экхимозы характеризуются значительным размером и часто меняют цвет по мере распада гемоглобина — от багрово-синюшного через зелёный до жёлтого.
¶Механизм возникновения
При повреждении сосудистой стенки кровь изливается в подкожную клетчатку, формируя плоское пятно без припухлости (в отличие от гематомы, которая сопровождается объёмным скоплением крови). Гемоглобин эритроцитов постепенно распадается: сначала превращается в биливердин (зелёный пигмент), затем в билирубин (жёлтый), что обусловливает характерную смену окраски синяка в течение 1–2 недель.
Обычные травматические экхимозы возникают при ушибах, ударах, сдавлении и даже незначительных механических воздействиях у людей с повышенной ломкостью сосудов. Патологические экхимозы могут появляться без видимой травмы и указывать на системные нарушения.
¶Причины
Причины появления экхимозов многообразны и включают:
- Механические травмы — ушибы, удары, компрессия тканей. Наиболее частая и доброкачественная причина.
- Нарушения свёртываемости крови — гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопении (в том числе иммунная тромбоцитопеническая пурпура), приём антикоагулянтов (варфарин, гепарин) и антиагрегантов (аспирин, клопидогрел).
- Заболевания печени — цирроз, хронический гепатит, при которых нарушается синтез факторов свёртывания и возникает тромбоцитопения.
- Сосудистые заболевания — васкулиты (геморрагический васкулит Шенлейн — Геноха, узелковый периартериит), капилляриты, варикозное расширение вен.
- Дефицит витаминов — прежде всего витамина C (цинга) и витамина K, участвующего в синтезе свёртывающих факторов.
- Инфекции — менингококковая инфекция, сепсис, вирусные геморрагические лихорадки, при которых происходит повреждение сосудистой стенки токсинами возбудителя.
- Аллергические реакции — геморрагический васкулит аллергической природы.
- Онкологические заболевания — лейкозы, миелодиспластические синдромы, при которых костный мозг не продуцирует достаточное количество тромбоцитов.
- Идиопатические причины — у части пациентов, особенно пожилого возраста, экхимозы появляются без выявленной причины (старческая пурпура, болезнь Баттлера — Дей).
¶Локализация и клиническое значение
Обычные травматические экхимозы локализуются в месте удара. Их появление на нетипичных участках (лицо, спина, внутренняя поверхность бёдер) без травмы в анамнезе требует настороженности — такие кровоизлияния могут быть признаком нарушений свёртывания или насилия (в том числе в отношении детей и пожилых людей).
Экхимозы на нижних конечностях характерны для венозной недостаточности, варикозной болезни и геморрагического васкулита. Кровоизлияния в области голеней у детей с болью в животе и артралгиями типичны для геморрагического васкулита Шенлейн — Геноха.
¶Диагностика
При обращении с жалобами на экхимозы врач назначает:
- Общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов.
- Коагулограмму (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер).
- Анализ мочи (для исключения поражения почек при васкулитах).
- Биохимический анализ крови (печеночные пробы, креатинин).
При подозрении на системное заболевание проводятся дополнительные исследования: определение факторов свёртывания, антител к фосфолипидам, УЗИ внутренних органов, пункция костного мозга.
¶Лечение
Терапия определяется причиной:
- Травматические экхимозы проходят самостоятельно за 1–2 недели. В первые часы рекомендуется холод, затем — покой и, при необходимости, местные средства, улучшающие рассасывание (гепариновая мазь, троксерутин).
- При нарушениях свёртывости проводится коррекция основного заболевания, переливание компонентов крови, введение витаминов K и C.
- При васкулитах назначается терапия по протоколу, включающему глюкокортикоиды, при тяжёлом течении — иммуносупрессанты.
- При тромбоцитопениях показано лечение основного заболевания, в тяжёлых случаях — спленэктомия или применение тромбоцитостимулирующих средств.
¶Когда обращаться к врачу
Медицинская помощь требуется, если экхимозы появляются без травмы, множественные, сопровождаются кровотечениями из дёсен или носа, повышением температуры, болью в суставах или животе, увеличением размеров в течение суток. Особую настороженность вызывают экхимозы у детей раннего возраста, у беременных и у пациентов, принимающих антикоагулянты.
¶Интересные факты
Смена окраски экхимоза — закономерный процесс, позволяющий приблизительно оценить давность травмы: багрово-синюшная окраска в первые сутки, зелёная на 5–7-й день, жёлтая к концу второй недели. Этот признак используется в судебной медицине для определения времени нанесения повреждений.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Экхимозы и пурпура у детей»
- Справочник по гематологии, под ред. акад. РАМН
- Национальные клинические рекомендации по геморрагическим васкулитам
- «Внутренние болезни» по Харрисону, раздел о нарушениях гемостаза