Эрозивный рефлюкс-эзофагит¶

Эрозивный рефлюкс-эзофагит — форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вызывает воспаление слизистой оболочки с образованием эрозий — поверхностных дефектов, затрагивающих эпителий и, как правило, не проникающих глубже мышечного слоя слизистой. Заболевание занимает промежуточное положение между неэрозивной формой ГЭРБ (NERD) и язвенным поражением пищевода.

¶Этиология и патогенез

Основная причина — недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), из-за которой желудочное содержимое с соляной кислотой, пепсином и, при дуоденогастральном рефлюксе, желчными кислотами регулярно контактирует со слизистой пищевода. К факторам риска относят:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• ожирение, повышающее внутрибрюшное давление;
• беременность;
• приём ряда медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антигипертензивные);
• курение, употребление алкоголя, кофе, шоколада, жирной пищи;
• переедание и поздний приём пищи.

Патологический процесс начинается с повреждения эпителия пищевода кислотой. В норме пищевод защищён слоем слизи, бикарбонатами и перистальтикой, промывающей просвет. При хроническом рефлюксе эти механизмы истощаются, возникают микроскопические разрывы эпителия, которые сливаются в видимые при эндоскопии эрозии. Глубина поражения оценивается по Лос-Анджелесской классификации.

¶Классификация

По эндоскопической картине (классификация Лос-Анджелеса, Los Angeles Classification) выделяют четыре степени тяжести:

Стадии C и D ассоциированы с повышенным риском пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

¶Клинические проявления

Типичные симптомы — изжога и кислая отрыжка, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении. К атипичным проявлениям относят загрудинную боль (маскирующую кардиологические заболевания), хронический кашель, охриплость голоса, ощущение кома в горле, бронхоспазм. Возможны дисфагия и одинофагия при выраженном отёке слизистой. Осложнения — кровотечение из эрозий, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.

¶Диагностика

Основной метод — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая визуализировать эрозии, оценить их протяжённость по классификации Лос-Анджеласа и исключить неоплазию. При биопсии обнаруживают гистологические признаки воспаления. Дополнительно применяют суточную pH-метрию пищевода с импедансометрией, которая документирует рефлюксы и их связь с симптомами, манометрию для оценки моторики и работы НПС. Рентгенография пищевода с контрастом выявляет стриктуры и грыжи.

¶Лечение

Терапия включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

¶Немедикаментозные меры

Коррекция образа жизни: снижение массы тела, дробное питание, исключение кофе, алкоголя, жирной и острой пищи, отказ от курения, подъём изголовья кровати на 15–20 см, избегание тесной одежды и наклонов после еды.

¶Медикаментозная терапия

Стандарт — ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол. Курс при эрозивном эзофагите составляет обычно 8 недель, при стадиях C–D — до 16 недель. При неэффективности ИПП назначают двойные дозы или переход на другое действующее вещество. Дополнительно применяют:

• антациды и альгинаты для быстрого купирования симптомов;
• прокинетики (домперидон) при подтверждённой моторной дисфункции;
• альгинаты при преимущественно ночном рефлюксе.

При резистентной форме проводят pH-метрию для верификации рефлюкса, исключают нарушение всасывания ИПП, аденокарциному пищевода.

¶Хирургическое лечение

Фундопликация по Ниссену или Тупе выполняется при неэффективности медикаментозной терапии, большом объёме грыжи, тяжёлых осложнениях. Альтернатива — эндоскопические методы (эндоскопическая фундопликация, радиочастотная абляция при пищеводе Барретта).

¶Прогноз

При адекватной терапии эрозии эпителизируются за 4–8 недель. Без лечения возможен переход в хроническую форму с рецидивами, развитием стриктур и метаплазии. После отмены ИПП рефлюкс возобновляется у значительной части пациентов, поэтому рекомендуют шаг-вниз терапию или по требованию.

¶Распространённость

ГЭРБ в целом встречается у 10–20% населения развитых стран; эрозивная форма составляет около 30–40% случаев ГЭРБ по данным эндоскопических исследований. В России частота диагностики растёт вместе с доступностью ЭГДС.

Источники: клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ГЭРБ; Montreal Global Consensus; Los Angeles Classification of Reflux Esophagitis; Национальные клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».