Рефлюкс-эзофагит¶

Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, обусловленное забросом (рефлюксом) кислого желудочного содержимого в пищевод. Относится к наиболее распространённым заболеваниям верхних отделов желудочно-кишечного тракта и является основной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). По данным российских исследований, симптомы ГЭРБ отмечаются у 20—40 % взрослого населения, а эндоскопически подтверждённый рефлюкс-эзофагит выявляется примерно у 5—10 % обследуемых.

¶Этиология и патогенез

В норме между пищеводом и желудком расположен нижний пищеводный сфинктер (НПС) — мышечное кольцо, которое предотвращает ретроградный транзит желудочного содержимого. При рефлюкс-эзофагите заброс возникает вследствие:

• снижения тонуса НПС;
• частых транзиторных расслаблений сфинктера, не связанных с глотанием;
• диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, ослабляющей клапанный механизм;
• замедления эзофагеального клиренса — способности пищевода удалять заброшенный секрет сокращениями и слюной;
• снижения секреции бикарбонатов в слюне и поджелудочной железе.

Кислота (соляная кислота, пепсин) и, при дуоденогастральном рефлюксе, желчные кислоты повреждают эпителий пищевода, запуская воспалительную реакцию. Повреждающее действие усиливают желчные кислоты, лизолецитин, пепсиноген, а также лекарственные препараты и алкоголь.

¶Факторы риска

К основным факторам риска относятся:

• ожирение (повышение внутрибрюшного давления);
• курение;
• приём глюкокортикостероидов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов, бензодиазепинов, теофиллина;
• беременность;
• диета, богатая жирами, шоколадом, кофе, цитрусовыми, томатами, мятой;
• переедание, поздний приём пищи;
• гастропарез, ахалазия кардии;
• склеродермия и другие системные заболевания соединительной ткани.

¶Классификация

В России используется классификация Монреальской консенсусной группы (2006) и отечественные рекомендации. По эндоскопической картине рефлюкс-эзофагит подразделяют на:

Выделяют также неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD), при которой симптомы рефлюкса есть, но эндоскопические изменения отсутствуют; эзофагит Барретта — метаплазию многослойного плоского эпителия пищевода в кишечный тип, рассматриваемую как предраковое состояние; и пищевод Барретта с дисплазией.

¶Клиническая картина

Типичные симптомы:

• изжога — жжение за грудиной, возникающее или усиливающееся после еды, в положении лёжа, при наклоне;
• кислая или горькая отрыжка;
• регургитация — заброс содержимого желудка в рот без тошноты;
• дисфагия — затруднение глотания (при осложнениях);
• боль за грудиной, иногда имитирующая стенокардию.

Атипичные проявления включают хронический кашель, ларингит, фарингит, бронхоспазм, зубную эрозию, бронхиальную астму, связанные с микрорефлюксом в верхние дыхательные пути.

¶Осложнения

При отсутствии лечения возможны:

• стриктура пищевода — рубцовое сужение;
• пищевод Барретта с риском аденокарциномы пищевода;
• язва пищевода с кровотечением;
• перфорация пищевода (редко);
• железодефицитная анемия.

¶Диагностика

Основные методы:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — «золотой стандарт» для выявления эзофагита, биопсия при подозрении на метаплазию;
• суточная pH-метрия пищевода — определение частоты и длительности кислотных рефлюксов;
• манометрия пищевода — оценка моторики и тонуса НПС;
• рентгеноскопия с барием — при подозрении на грыжу, стриктуру.

Диагноз часто устанавливается по характерной симптоматике и эффекту от терапии ингибиторами протонного насоса (ИПП).

¶Лечение

¶Немедикаментозная терапия

Рекомендации включают снижение веса при ожирении, отказ от курения, исключение провоцирующих продуктов и поздних приёмов пищи, приподнятие изголовья кровати на 15—20 см, ношение свободной одежды, избегание наклонов после еды.

¶Медикаментозная терапия

Базисным лечением являются ингибиторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол), назначаемые в стандартной или двойной дозе 4—8 недель. Дополнительно применяются:

• антациды и альгинаты (средства «скорой помощи» при изжоге);
• агонисты H₂-рецепторов (фамотидин);
• прокинетики (итоприд, домперидон) при нарушении моторики;
• альгинаты (натрия альгинат) для создания «пенной пробки».

При рефлюкс-эзофагите степени C и D курс терапии ИПП обычно продлевают до 8 недель, а поддерживающую терапию — до 6—12 месяцев.

¶Хирургическое лечение

Фундопликация по Ниссену (лапароскопическая) показана при неэффективности медикаментозной терапии, выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, тяжёлых осложнениях. Альтернативой является эндоскопическая антирефлюксная процедура (например, TIF — трансоральная фундопликация).

¶Прогноз

При адекватной терапии симптомы купируются у большинства пациентов, но рефлюкс-эзофагит склонен к рецидивированию после отмены лечения, что требует длительной поддерживающей терапии и модификации образа жизни.

¶История

Понятие «рефлюкс-эзофагит» вошло в клиническую практику в 1930-е годы, когда Asher Winkelstein описал «пептический эзофагит». В 1950-е годы Maurice Celler и Rudolf Schindler уточнили роль желудочного сока. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» был предложен в 1990-е годы и закреплён Монреальским консенсусом 2006 года.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых» (Ассоциация «Российская гастроэзофагеальная ассоциация», 2020).
• Монреальская классификация и определение ГЭРБ (Dent J. et al., 2006).
• Кузьменко А. В., Ивашкин В. Т. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (М., 2012).
• Ивашкин В. Т. и соавт. «Рациональная фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта» (М., 2018).