Фолликулярный рак

Фолликулярный рак (фолликулярная карцинома) — это злокачественная эпителиальная опухоль щитовидной железы, происходящая из фолликулярных клеток (тироцитов). Является второй по частоте (после папиллярного рака) формой дифференцированного рака щитовидной железы, составляя от 10 до 15 % всех случаев злокачественных новообразований этого органа. Характеризуется склонностью к гематогенному метастазированию (в лёгкие, кости, печень) и относительно медленным ростом. В отличие от папиллярного рака, фолликулярный рак значительно реже поражает регионарные лимфатические узлы шеи.

Этиология и патогенез

Точные причины развития фолликулярного рака окончательно не установлены. Основным фактором риска считается хронический дефицит йода в пище и воде. В регионах с эндемическим зобом (например, в некоторых горных районах) заболеваемость фолликулярным раком выше. Другим значимым фактором является воздействие ионизирующего излучения на область шеи, особенно в детском и подростковом возрасте. Генетическая предрасположенность играет меньшую роль, чем при медуллярном раке щитовидной железы, однако описаны случаи семейного накопления.

На молекулярном уровне в клетках фолликулярного рака часто обнаруживаются мутации в гене RAS (семейство онкогенов) и перестройки гена PAX8/PPARγ. Эти изменения приводят к неконтролируемой пролиферации фолликулярных клеток и нарушению их дифференцировки. В отличие от папиллярного рака, для фолликулярного рака не характерны мутации гена BRAF.

Классификация

Гистологическая классификация

В Международной классификации болезней (МКБ-10) фолликулярный рак щитовидной железы кодируется как C73. По гистологическому строению выделяют два основных типа:

• Микроинвазивный фолликулярный рак — опухоль с минимальной инвазией в капсулу узла. Прогноз при этом типе благоприятный.
• Широкоинвазивный (макроинвазивный) фолликулярный рак — характеризуется выраженной инвазией в окружающую ткань щитовидной железы, сосуды и капсулу. Имеет более агрессивное течение и худший прогноз.

Отдельно выделяют онкоцитарный (клетки Гюртле) вариант фолликулярного рака, который ранее считался подтипом фолликулярного, но в последних классификациях ВОЗ рассматривается как самостоятельная опухоль. Он отличается более агрессивным течением и меньшей способностью накапливать радиоактивный йод.

Стадирование

Стадирование фолликулярного рака проводится по системе TNM (8-е издание, 2017 год):

• T — размер и распространение первичной опухоли (от T1 — опухоль до 2 см, до T4 — инвазия в окружающие структуры).
• N — поражение регионарных лимфатических узлов (N0 — нет метастазов, N1 — есть метастазы). Для фолликулярного рака N1 встречается редко.
• M — наличие отдалённых метастазов (M0 — нет, M1 — есть).

Стадия определяется на основе сочетания T, N, M и возраста пациента (для пациентов младше 55 лет стадия зависит только от наличия отдалённых метастазов).

Клиническая картина

На ранних стадиях фолликулярный рак часто протекает бессимптомно. Первым признаком обычно является безболезненное образование в области шеи — узел в щитовидной железе, который может быть обнаружен пациентом самостоятельно или при пальпации врачом. Узел, как правило, плотный, эластичный, с чёткими границами. При больших размерах опухоли может возникать чувство давления в шее, затруднение глотания (дисфагия), осиплость голоса (при сдавлении возвратного гортанного нерва), одышка.

Функция щитовидной железы чаще всего не нарушена (эутиреоз), реже наблюдается гипотиреоз или тиреотоксикоз. Отдалённые метастазы (в лёгкие, кости) могут проявляться кашлем, болями в костях, патологическими переломами, а также симптомами сдавления органов средостения.

Диагностика

Диагностика фолликулярного рака включает несколько этапов:

1. Физикальное обследование — пальпация шеи, оценка подвижности узла, состояния лимфатических узлов.
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — позволяет оценить размеры узла, его структуру, наличие кальцинатов, кровоток. Признаки, подозрительные на рак: гипоэхогенность, неровные контуры, наличие микрокальцинатов, усиленный кровоток.
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — основной метод дооперационной диагностики. Однако цитологическое исследование не всегда позволяет отличить фолликулярный рак от доброкачественной фолликулярной аденомы, так как клетки выглядят сходно. Для окончательного диагноза требуется гистологическое исследование удалённой опухоли (операционного материала) с оценкой инвазии капсулы и сосудов.
4. Лабораторные исследования — определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), а также уровня кальцитонина (для исключения медуллярного рака). Уровень тиреоглобулина (ТГ) в крови может быть повышен, но этот показатель неспецифичен.
5. Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) с технецием-99m или йодом-123 — позволяет оценить функциональную активность узла. Фолликулярный рак чаще всего является «холодным» узлом (не накапливает изотоп), но может быть и «тёплым».
6. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) — для оценки распространённости процесса, выявления отдалённых метастазов.

Лечение

Основным методом лечения фолликулярного рака является хирургический. Объём операции зависит от стадии и риска рецидива:

• Тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) — стандарт для большинства пациентов с фолликулярным раком, особенно при наличии отдалённых метастазов или инвазии.
• Гемитиреоидэктомия (удаление одной доли) — возможна при микроинвазивном раке низкого риска (опухоль менее 4 см, без инвазии сосудов, без метастазов).

После тиреоидэктомии проводится радиойодтерапия (лечение радиоактивным йодом-131) для уничтожения остаточной ткани щитовидной железы и возможных метастазов. Эффективность этого метода обусловлена способностью фолликулярных клеток накапливать йод. Для повышения эффективности радиойодтерапии пациенту назначают препараты, стимулирующие выработку ТТГ (рекомбинантный человеческий ТТГ) или отменяют заместительную терапию левотироксином для достижения гипотиреоза.

После операции и радиойодтерапии пациенты пожизненно принимают левотироксин (заместительная терапия) в дозе, подавляющей выработку ТТГ (супрессивная терапия), так как ТТГ стимулирует рост клеток щитовидной железы.

Лучевая терапия (дистанционная) применяется при нерезектабельных опухолях, метастазах в кости, а также при рецидивах в области шеи. Химиотерапия малоэффективна и используется редко, обычно при прогрессировании заболевания, не поддающегося другим методам.

Прогноз

Прогноз при фолликулярном раке в целом благоприятный, особенно при микроинвазивном варианте. 10-летняя выживаемость составляет около 85–95 %. Факторы, ухудшающие прогноз:

• возраст старше 45 лет;
• размер опухоли более 4 см;
• широкоинвазивный рост;
• наличие отдалённых метастазов на момент диагностики;
• онкоцитарный вариант.

При наличии отдалённых метастазов 10-летняя выживаемость снижается до 40–50 %. Рецидивы чаще всего возникают в первые 5 лет после лечения, но могут наблюдаться и через 10–20 лет, поэтому требуется длительное наблюдение.

Профилактика

Специфической профилактики фолликулярного рака не существует. Основные меры включают:

• обеспечение достаточного потребления йода (использование йодированной соли, морепродуктов);
• избегание воздействия ионизирующего излучения на область шеи, особенно в детском возрасте;
• регулярное обследование щитовидной железы (УЗИ) у лиц из групп риска (с эндемическим зобом, после облучения шеи, с семейным анамнезом рака щитовидной железы).

Источники

• Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» (Минздрав РФ, 2020).
• ВОЗ. Классификация опухолей эндокринных органов. 4-е издание, 2017.
• А. И. Пачес, А. В. Важенин. Опухоли щитовидной железы. — М.: Медицина, 2004.
• Шевченко С. П., Коваленко А. П. Фолликулярный рак щитовидной железы: современные аспекты диагностики и лечения. — Вестник хирургии, 2018, № 3.
• Haugen B.R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. — Thyroid, 2016, Vol. 26, No. 1.