Фраксипарин как антикоагулянт¶

Фраксипарин — торговое наименование лекарственного препарата на основе надропарина кальция, относящегося к группе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Применяется как антикоагулянт прямого действия для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Выпускается в виде раствора для подкожного введения в преднаполненных шприцах с дозировкой 0,3, 0,4, 0,6 и 0,8 мл. Действующее вещество — надропарин кальция — получают путём деполимеризации стандартного нефракционированного гепарина, в результате чего молекулярная масса фрагментов снижается примерно до 4 000–6 000 дальтон.

¶Состав и механизм действия

Основу препарата составляет надропарин кальция — смесь сульфатированных гликозаминогликанов, получаемых из слизистой оболочки кишечника свиней. Вспомогательные компоненты раствора включают воду для инъекций и, в зависимости от формы выпуска, кальция хлорид.

Механизм действия связан с угнетением системы свёртывания крови. Низкомолекулярные гепарины связываются с антитромбином III, резко усиливая его способность инактивировать активированный фактор X (фактор Ха). Соотношение активности против фактора Ха и против фактора IIa у надропарина составляет примерно 3:1, тогда как у нефракционированного гепарина оно близко к 1:1. Именно это соотношение определяет более предсказуемый антикоагулянтный эффект НМГ, их слабое влияние на агрегацию тромбоцитов и меньшую частоту геморрагических осложнений.

¶Фармакокинетика

При подкожном введении надропарин всасывается почти полностью; биодоступность приближается к 100 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3–5 часов. Период полувыведения анти-Ха активности составляет около 3,5–4 часов, что позволяет вводить препарат один или два раза в сутки. Выводится преимущественно почками. У пациентов с почечной недостаточностью элиминация замедляется, что требует коррекции дозы и лабораторного контроля.

В отличие от нефракционированного гепарина, надропарин слабее связывается с белками плазмы и клетками эндотелия, поэтому его антикоагулянтный ответ более предсказуем и, как правило, не требует рутинного контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При необходимости оценивают анти-Ха активность.

¶Показания к применению

Препарат применяется в следующих основных ситуациях:

• профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий, в том числе у хирургических и ортопедических пациентов, у больных с высоким риском на фоне терапевтической патологии;
• лечение тромбоза глубоких вен;
• профилактика свёртывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;
• лечение тромбоэмболии лёгочной артерии в стабильном состоянии.

Дозировка подбирается индивидуально с учётом массы тела, степени риска, функции почек и характера вмешательства. Профилактические дозы обычно составляют 0,3–0,6 мл в сутки, лечебные — рассчитываются по массе тела (примерно 85–170 анти-Ха МЕ на килограмм).

¶Противопоказания и ограничения

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• активное кровотечение и высокий риск его развития;
• острый бактериальный эндокардит;
• тромбоцитопения, вызванная гепарином, в анамнезе;
• тяжёлая почечная недостаточность (в зависимости от дозы);
• недавние внутричерепные кровоизлияния, травмы или операции на центральной нервной системе;
• повышенная чувствительность к надропарину или другим компонентам.

С осторожностью препарат назначают при нарушении функции печени и почек, неконтролируемой артериальной гипертензии, язвенной болезни в обоих периодах, диабетической ретинопатии, а также в периоды беременности и лактации — по строгим показаниям.

¶Побочные эффекты

Наиболее часто отмечаются гематомы и болезненность в месте инъекции. Возможны кровотечения различной локализации, тромбоцитопения (в том числе редкая иммунная форма — гепарин-индуцированная тромбоцитопения), повышение активности печёночных ферментов, кожные реакции, редко — остеопороз при длительном применении и аллергические реакции. При появлении признаков кровотечения или резкого снижения числа тромбоцитов препарат отменяют.

¶Особенности применения и контроль

При использовании надропарина важен лабораторный контроль. В профилактических дозах он обычно не требуется, однако при лечебных дозах, почечной недостаточности, беременности и у пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется периодически определять анти-Ха активность и число тромбоцитов. Антидотом при передозировке служит протамина сульфат, хотя он нейтрализует надропарин лишь частично.

Препарат не следует смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами. Одновременное применение с антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными средствами и другими антикоагулянтами повышает риск кровотечений.

¶Место в клинической практике

Фраксипарин — один из первых низкомолекулярных гепаринов, вошедших в широкую клиническую практику. Его появление в 1980-х годах стало результатом поиска препаратов с более предсказуемым действием, чем у нефракционированного гепарина. Благодаря удобству подкожного введения, редкому лабораторному контролю и относительно низкой частоте осложнений НМГ, включая надропарин, заняли значительное место в профилактике и лечении тромбоэмболических состояний в хирургии, терапии, акушерстве и онкологии.

В Российской Федерации препарат зарегистрирован и входит в перечни лекарственных средств, применяемых в системе здравоохранения; существуют также воспроизведённые аналоги (дженерики) надропарина кальция. Выбор между различными НМГ и их дозировками определяется клиническими рекомендациями и индивидуальными особенностями пациента.

Источники: инструкции по медицинскому применению надропарина кальция; клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений; справочники лекарственных средств; фармакологические руководства.