Гемангиомы печени: виды, диагностика и лечение¶

Гемангиома печени — доброкачественное сосудистое новообразование печени, представляющее собой скопление полостей, выстланных эндотелием и заполненных кровью. Наиболее распространённая опухоль печени: по данным различных авторов, она выявляется у 2–20% населения планеты, при этом у женщин встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин. В структуре всех доброкачественных опухолей печени гемангиомы составляют около 70–85%. Чаще всего заболевание обнаруживается случайно при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости по поводу других жалоб.

¶Этиология и патогенез

Точные причины образования гемангиом печени не установлены. Наиболее распространённая гипотеза связывает их с врождённой аномалией развития сосудов печени, формирующейся в эмбриональном периоде. Существует версия гормональной зависимости опухоли: рост гемангиом отмечается при повышенном уровне эстрогенов, что объясняет их более частую встречаемость у женщин, а также возможный рост во время беременности или при приёме гормональных контрацептивов. Некоторые исследователи рассматривают роль наследственной предрасположенности, однако подтверждённых генетических маркеров заболевания на сегодняшний день не выявлено.

¶Классификация

По морфологическому строению гемангиомы печени подразделяются на два основных типа:

• Кавернозные — наиболее частый вариант, представлены крупными сосудистыми полостями (кавернами), разделёнными фиброзными перегородками. Размеры таких образований могут достигать 15–20 см.
• Капиллярные — состоят из мелких капиллярных сосудов, обычно небольших размеров (до 2–3 см), встречаются значительно реже и зачастую представлены множественными элементами.

По количеству выделяют одиночные (до 70–80% случаев) и множественные гемангиомы. По локализации различают поражение правой, левой доли или обеих долей печени. Размеры варьируются от нескольких миллиметров до 15–20 см; образования крупнее 4–5 см принято относить к гигантским гемангиомам.

¶Клиническая картина

Подавляющее большинство гемангиом печени протекают бессимптомно и выявляются случайно. Небольшие образования (до 3–4 см), как правило, не вызывают никаких проявлений. При крупных гемангиомах возможны:

• тупая боль или дискомфорт в правом подреберье;
• ощущение тяжести после еды;
• тошнота, редко — рвота;
• увеличение размеров живота при значительных размерах опухоли.

Опасным осложнением является спонтанный разрыв гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения — редкое, но жизнеугрожающее состояние. Другие осложнения включают синдром Казабаха — Меррита (тромбоцитопения, связанная с потреблением тромбоцитов в сосудистой полости опухоли), тромбоз сосудов гемангиомы с последующим рубцеванием, сдавление крупных сосудов и желчных протоков при гигантских размерах.

¶Диагностика

Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: гемангиома выглядит как чётко очерченное гиперэхогенное образование. Для подтверждения диагноза используют:

• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) — наиболее информативный метод, позволяющий детально оценить структуру и васкуляризацию образования.
• Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием — гемангиома демонстрирует характерный периферический крапчатый контрастный признак с последующим «наполнением».
• Ангиографию — в настоящее время применяется редко, в основном перед планированием эмболизации.
• Сцинтиграфию с мечеными эритроцитами** — метод обладает высокой специфичностью, но ограниченной доступностью.

Лабораторные анализы, как правило, не имеют диагностической ценности: показатели печёночных проб и общий анализ крови остаются в норме даже при крупных гемангиомах. Исключение — синдром Казабаха — Меррита, при котором выявляется тромбоцитопения.

¶Лечение

При бессимптомных гемангиомах небольших размеров лечение не требуется, показано наблюдение с периодическим контролем размеров образования (как правило, УЗИ 1 раз в 6–12 месяцев).

Показаниями к лечению являются:

• симптомные гемангиомы;
• быстрый рост образования;
• гигантские гемангиомы с риском осложнений;
• разрыв с внутрибрюшным кровотечением.

Основные методы лечения:

• Хирургическое удаление — энуклеация (вылущивание) гемангиомы, реже — резекция печени при обширном поражении.
• Эндоваскулярная эмболизация — закрытие питающих сосудов опухоли через катетер, приводящее к уменьшению размеров образования.
• Лучевая терапия — применяется редко, в основном при неоперабельных вариантах.
• Радиочастотная аблация (РЧА) и микроволновая аблация — малоинвазивные методы разрушения ткани опухоли тепловым воздействием.

Фармакотерапия (гормональные препараты, кортикостероиды) в настоящее время не считается эффективной и используется ограниченно.

¶Прогноз

Прогноз при гемангиомах печени, как правило, благоприятный. Злокачественное перерождение не описано. Основную опасность представляют осложнения — разрыв и кровотечение, однако частота этих осложнений невелика. После хирургического лечения рецидивы отмечаются редко. Пациентам с гемангиомами рекомендуется избегать травм живота и ограничивать приём эстрогенсодержащих препаратов.

¶Историческая справка

Первое описание гемангиомы печени в медицинской литературе относится к 1761 году, когда итальянский анатом Джованни Морганьи указал на сосудистую природу подобных образований. Активное изучение гемангиом началось с внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики в 1970–1980-х годах, что резко увеличило число выявляемых бессимптомных случаев.

Источники:

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению доброкачественных опухолей печени.
• Справочник «Болезни печени и желчевыводящих путей» под ред. В. Т. Ивашкина.
• Материалы Национального руководства по гастроэнтерологии.
• Обзоры в журналах «Гастроэнтерология», «Клиническая гастроэнтерология и гепатология».