Гемобластозы: классификация и характеристики¶

Гемобластозы — группа опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей, происходящих из клеток-предшественников крови. Термин объединяет лейкозы (миелопролиферативные и лимфопролиферативные опухоли костного мозга) и лимфомы (опухоли лимфоидной ткани с преимущественным поражением лимфатических узлов и внекостномозговых очагов). В Международной классификации болезней онкологических заболеваний (МКБ-О) гемобластозы отнесены к разделу C81–C96.

¶Классификация

Согласно классификации, предложенной в 1976 году на совещании экспертов ВОЗ, гемобластозы подразделяются на две большие группы:

• Лейкозы — опухоли, при которых основная масса неопластических клеток локализуется в костном мозге с последующим выходом в периферическую кровь. Различают острые лейкозы (острый лимфобластный, острый миелобластный и другие) и хронические (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз).
• Лимфомы — опухоли, растущие из лимфоидной ткани в виде солидных образований. Основные типы — лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы (диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома Беркитта и другие).

Отдельно выделяют миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия), которые некоторые классификации относят к гемобластозам, а другие — к предопухолевым состояниям.

¶Этиология и патогенез

Точные причины развития гемобластозов до конца не установлены. Установлен ряд факторов риска:

• Ионизирующее излучение — повышенная заболеваемость лейкозами зафиксирована у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС (1986) и у выживших при атомных бомбардировках Хиросимы и Нагасаки.
• Химические канцерогены — бензол, некоторые алкилирующие агенты, используемые в химиотерапии (бусульфан, циклофосфамид).
• Вирусные инфекции — вирус Эпштейна — Барр ассоциирован с лимфомой Беркитта; вирус Т-клеточного лейкоза человека (HTLV-1) — с Т-клеточным лейкозом/лимфомой взрослых.
• Генетические факторы — синдром Дауна повышает риск острого лимфобластного и острого миелобластного лейкоза у детей; семейные случаи хронического лимфолейкоза описаны при некоторых наследственных синдромах.

Ключевое звено патогенеза — клональная трансформация гемопоэтической или лимфоидной клетки, сопровождающаяся накоплением соматических мутаций (транслокации, делеции, точечные мутации генов-онкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста). В результате клон опухолевых клеток утрачивает контроль над пролиферацией и апоптозом, вытесняя нормальное кроветворение.

¶Клинические проявления

Общие симптомы гемобластозов связаны с разрастанием опухолевой ткани и подавлением нормального гемопоэза:

• анемия (слабость, бледность, одышка при нагрузке);
• геморрагический синдром (кровотечения, петехии, экхимозы) вследствие тромбоцитопении;
• инфекционные осложнения из-за нейтропении;
• гепатоспленомегалия и лимфаденопатия;
• костные боли (при инфильтрации костного мозга);
• симптомы интоксикации (потливость, похудание, повышение температуры).

При лимфомах ведущим признаком служит безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, чаще шейных и надключичных. При лимфоме Ходжкина характерна связь лихорадки, ночного потоотделения и похудания (триада симптомов Б).

¶Диагностика

Диагностика гемобластозов включает:

• Общий анализ крови — выявление бластных клеток, цитопении, лейкоцитоза или лейкопении.
• Миелограмма и трепанобиопсия — определение клеточного состава костного мозга, доля бластов ≥20 % является критерием острого лейкоза в классификации ВОЗ 2016 года.
• Иммунофенотипирование (проточная цитометрия) — уточнение линии и стадии дифференцировки опухолевых клеток.
• Цитогенетика и молекулярно-генетические исследования — обнаружение характерных аберраций: t(9;22) при хроническом миелолейкозе (филадельфийская хромосома), t(8;14) при лимфоме Беркитта, t(15;17) при остром промиелоцитарном лейкозе.
• Визуализация (КТ, ПЭТ-КТ, МРТ) — оценка распространённости лимфом.

¶Лечение

Тактика зависит от типа гемобластоза:

• Острые лейкозы — многокомпонентная химиотерапия (индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия); при высоком риске рецидива — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
• Хронический миелолейкоз — тирозинкиназные ингибиторы (иматиниб, дазатиниб), которые изменили прогноз заболевания с летального на хронически контролируемое.
• Хронический лимфолейкоз — наблюдение при ранних стадиях; при прогрессировании — химиоиммунотерапия (бендамустин, ритуксимаб) или таргетные препараты (ингибиторы БТК, ингибиторы BCL-2).
• Лимфомы — полихимиотерапия по схемам R-CHOP, ABVD; при рефрактерных случаях — CAR-T терапия и трансплантация стволовых клеток.

¶Прогноз

Прогноз при гемобластозах существенно варьирует. Острый промиелоцитарный лейкоз при современном лечении излечивается более чем в 80 % случаев. Хронический миелолейкоз при приёме тирозинкиназных ингибиторов имеет медиану выживаемости, сопоставимую с общей популяцией. Прогноз при диффузной В-крупноклеточной лимфоме составляет около 60–70 % пятилетней выживаемости. Факторами неблагоприятного прогноза служат пожилой возраст, высокий уровень лактатдегидрогеназы, внекостномозговые очаги поражения.

¶Гемобластозы в России

В России ведётся государственный регистра онкологических заболеваний, включающий гемобластозы. Стандарты диагностики и лечения лейкозов и лимфом утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Препараты иматиниб и ряд других таргетных средств включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

¶Источники

• Классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани ВОЗ (2016, 2022).
• Гаврилов О. К., Воробьёв А. И. «Руководство по гематологии».
• Материалы Национального гематологического общества России.
• Приказы Минздрава России о стандартах лечения гемобластозов.