Гемолиз эритроцитов¶

Гемолиз — это разрушение (лизис) эритроцитов с высвобождением гемоглобина из клетки в окружающую среду. В норме продолжительность жизни красных кровяных клеток составляет около 120 дней, после чего они подвергаются естественному старению и утилизации в селезёнке, печени и костном мозге. Патологический гемолиз возникает при ускоренном разрушении эритроцитов, когда их гибель происходит раньше срока, что приводит к развитию гемолитической анемии.

¶Механизмы гемолиза

Гемолиз может происходить внутри сосудистого русла (внутрисосудистый) и вне его (внеклеточный, преимущественно в селезёнке и печени). По механизму развития различают:

• Осмотический гемолиз — возникает при попадании эритроцитов в гипотонические растворы; вода по градиенту концентрации проникает внутрь клетки, набухает и разрывает её мембрану.
• Механический — обусловлен физическим повреждением мембраны (травма, трение о протез клапана сердца, экстракорпоральные системы).
• Химический — вызывается действием детергентов, ядов, змейных ядов, некоторых лекарственных веществ, разрушающих липидный бислой мембраны.
• Биологический — опосредован действием бактериальных токсинов, паразитов (например, малярийного плазмодия), ауто- и аллоантител.
• Термический — при резком переохлаждении или перегревании крови.

¶Причины патологического гемолиза

Причины ускоренного разрушения эритроцитов делятся на внутренние (обусловленные дефектами самой клетки) и внешние (внеклеточные факторы).

¶Внутриклеточные причины

К ним относятся наследственные дефекты мембранных белков (мембранные гемолитические анемии, например микросфероцитарная анемия Минковского — Шоффара, болезнь Маркиафавы — Микели), ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы — Г6ФД, дефицит пируваткиназы), нарушения синтеза гемоглобина (талассемии, серповидноклеточная анемия).

¶Внеклеточные причины

• Аутоиммунные — выработка аутоантител против собственных эритроцитов (аутоиммунная гемолитическая анемия, холодовая агглютининовая болезнь).
• Инфекционные — малярия, гемолиз при сепсисе, инфекционном мононуклеозе, клостридиальной инфекции.
• Механические — гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, протезированные клапаны сердца, маршевая гемоглобинурия.
• Токсические — укусы змей (гадюки, кобры), отравление грибами (бледная поганка), угарный газ, свинец, бензол.
• Лекарственные — сульфаниламиды, нитрофураны, противомалярийные препараты (примахин), некоторые антибиотики, анальгетики.
• Трансфузионные — несовместимость по группе крови или резус-фактору при переливании.

¶Клинические проявления

Ускоренное разрушение эритроцитов проявляется признаками анемии (слабость, бледность, головокружение, тахикардия) и синдромом избыточного распада гемоглобина. К характерным лабораторным признакам относятся:

• снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
• ретикулоцитоз (компенсаторное увеличение числа молодых эритроцитов);
• повышение непрямого билирубина в сыворотке;
• снижение уровня гаптоглобина — белка, связывающего свободный гемоглобин;
• гемоглобинурия (появление гемоглобина в моче) при внутрисосудистом гемолизе;
• гемосидеринурия — выделение гемосидерина с мочой.

При массивном внутрисосудистом гемолизе возможно развитие острой почечной недостаточности вследствие повреждения канальцевого эпителия гемоглобином, а также гемолитического шока.

¶Диагностика

Основные лабораторные тесты для подтверждения гемолиза включают общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов, определение уровня билирубина (преимущественно непрямого), гаптоглобина, лактатдегидрогеназы, прямую и непрямую пробу Кумбса (для выявления аутоантител), электрофорез гемоглобина, исследование осмотической резистентности эритроцитов. Дополнительно проводится УЗИ органов брюшной полости для оценки размеров селезёнки и печени.

¶Лечение

Тактика зависит от причины гемолиза. При аутоиммунных формах применяются глюкокортикоиды (преднизолон), при неэффективности — спленэктомия (удаление селезёнки) или иммуносупрессивная терапия. При дефиците Г6ФД исключаются провоцирующие лекарства и продукты (бобовые, сульфаниламиды). При талассемиях тяжёлых форм показаны регулярные переливания крови с хелатной терапией. При гемолитико-уремическом синдроме проводится плазмаферез. В острой ситуации применяются инфузионная терапия, переливание отмытых эритроцитов, коррекция почечной недостаточности.

Источники:

• Внутренние болезни по Харрисону. — М.: Практика, 2016.
• Клинические рекомендации Российского общества гематологов «Гемолитические анемии».
• Гематология: Национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Справочник по лабораторной диагностике / под ред. А. И. Воробьёва.