Гиперкальциемия — повышение кальция в крови¶

Гиперкальциемия — патологическое состояние, характеризующееся повышением уровня кальция в сыворотке крови выше верхней границы нормы (обычно выше 2,6 ммоль/л). Кальций является ключевым макроэлементом, участвующим в сокращении мышц, передаче нервных импульсов, свёртывании крови и формировании костной ткани; его концентрация в крови строго регулируется паратгормоном, кальцитонином и активной формой витамина D. Гиперкальциемия может протекать бессимптомно или вызывать тяжёлые нарушения со стороны нервной, сердечно-сосудистой, почечной и пищеварительной систем.

¶Классификация

По степени тяжести гиперкальциемию разделяют на три формы:

По механизму возникновения выделяют:

• Паратгормон-зависимую (первичный гиперпаратиреоз) — обусловленную избыточной секрецией паратгормона паращитовидными железами.
• Паратгормон-независимую (гиперкальциемия злокачественного генеза, саркоидоз, интоксикация витамином D и др.).

¶Причины

Наиболее частыми причинами гиперкальциемии являются:

1. Первичный гиперпаратиреоз — аденома, гиперплазия или карцинома паращитовидной железы. Согласно различным данным, на эту причину приходится 50–70 % всех случаев амбулаторной гиперкальциемии.
2. Злокачественные опухоли — рак молочной железы, лёгкого, почки, множественная миелома. Опухоли могут секретировать паратгормон-подобный пептид (ПТГ-РРР) или вызывать остеолиз при метастазах в кости. Гиперкальциемия злокачественного генеза обычно протекает тяжело и требует неотложной помощи.
3. Избыточное поступление кальция с пищей (молочно-алкальный синдром) или вследствие длительного приёма препаратов кальция и витамина D.
4. Саркоидоз и другие гранулёматозные заболевания — активированные макрофаги гранулём продуцируют 1,25-дигидроксивитамин D, что повышает всасывание кальция в кишечнике.
5. Гипертиреоз — тиреоидные гормоны усиливают костную резорбцию.
6. Иммобилизация — длительный постельный режим приводит к вымыванию кальция из костей.
7. Почечная недостаточность с вторичным гиперпаратиреозом, приём тиазидных диуретиков, лития.

¶Клинические проявления

Классическая триада симптомов гиперкальциемии включает:

• «Камни, боли и скуки» (stones, bones, groans, psychic overtones) — почечные камни, костные боли, желудочно-кишечные расстройства и нейропсихические нарушения.

Со стороны нервной системы отмечаются слабость, утомляемость, сонливость, спутанность сознания, в тяжёлых случаях — кома. Со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, запоры, снижение аппетита, панкреатит, язвенная болезнь. Со стороны сердечно-сосудистой системы — укорочение интервала QT на ЭКГ, аритмии, повышение артериального давления. Со стороны почек — полиурия, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, снижение скорости клубочковой фильтрации.

¶Диагностика

Основной метод — определение общего и ионизированного кальция в сыворотке крови. Дополнительно исследуют уровень паратгормона, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, 25-гидрокси- и 1,25-дигидроксивитамина D. Для выявления причин проводят УЗИ или сцинтиграфию паращитовидных желез, рентгенографию костей, КТ органов грудной и брюшной полости.

¶Лечение

При лёгкой бессимптомной гиперкальциемии лечение основного заболевания и наблюдение. При умеренной и тяжёлой формах (уровень кальция выше 3,0 ммоль/л или наличие симптомов) показана неотложная терапия:

• Инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида для восстановления объёма циркулирующей крови и усиления почечной экскреции кальция.
• Петлевые диуретики (фуросемид) — назначают с осторожностью после адекватной гидратации.
• Бисфосфонаты (золедроновая кислота, памидроновая кислота) — подавляют костную резорбцию, являются препаратами выбора при гиперкальциемии злокачественного генеза.
• Кальцитонин — быстрое, но кратковременное снижение кальция (эффект снижается через 48 часов из-за тахифилаксии).
• Глюкокортикоиды — при саркоидозе, миеломе, интоксикации витамином D.
• Деносумаб — при рефрактерных случаях, особенно при множественной миеломе и костных метастазах.
• Гемодиализ — при тяжёлой почечной недостаточности или неэффективности медикаментозной терапии.

При первичном гиперпаратиреозе основным методом лечения является хирургическая паращитовидэктомия, эффективность которой превышает 95 %.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины и тяжести состояния. Нелеченая тяжёлая гиперкальциемия (кальций выше 3,5 ммоль/л) может привести к острой почечной недостаточности, нарушениям сердечного ритма и летальному исходу. При своевременно начатом лечении и устранении причины уровень кальция, как правило, нормализуется.

¶Интересные факты

Гиперкальциемия впервые была описана в клинической литературе в 1920-х годах в связи с первичным гиперпаратиреозом. Первую успешную операцию по удалению паращитовидной аденомы выполнил хирург Феликс Мандль в Вене в 1925 году.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Гиперпаратиреоз» (Москва, 2021)
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition
• Клинические рекомендации Ассоциации эндокринологов России «Первичный гиперпаратиреоз»
• Терапевтическая энциклопедия, под ред. В. И. Маколкина