Гиперпаратиреоз: причины, симптомы, лечение¶

Гиперпаратиреоз — эндокринное заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратгормона (паратиреоидного гормона) паращитовидными железами, приводящее к нарушению кальций-фосфорного обмена с повышением уровня кальция в крови (гиперкальциемии). По данным различных исследований, заболеваемость первичным гиперпаратиреозом составляет 20–100 случаев на 100 000 населения в год; чаще болеют женщины 50–60 лет.

¶Классификация

Выделяют три формы первичного гиперпаратиреоза:

• Латентная (субклиническая) — бессимптомная, выявляется только по лабораторным показателям.
• Клинически выраженная — с характерными симптомами и осложнениями.
• Острая — с тяжёлой гиперкальциемическим кризом, угрожающим жизни.

По морфологической причине различают:

• Аденому паращитовидной железы (80–85 % случаев) — доброкачественную опухоль, секретирующую паратгормон.
• Гиперплазию (диффузное увеличение) одной или нескольких желез (10–15 %).
• Карциному паращитовидной железы (около 1–2 %) — злокачественную опухоль.

Вторичный гиперпаратиреоз возникает как компенсаторная реакция на хроническую гипокальциемию (например, при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, мальабсорбции). Третичный — развивается на фоне вторичного при автономной секреции паратгормона.

¶Причины и патогенез

Паратгормон, вырабатываемый паращитовидными железами, регулирует уровень кальция и фосфора в крови через кости, почки и кишечник. Он стимулирует резорбцию костной ткани, повышает реабсорбцию кальция в почечных канальцах и способствует образованию активной формы витамина D, увеличивая всасывание кальция в кишечнике.

При первичном гиперпаратиреозе избыток паратгормона приводит к вымыванию кальция из костей, повышению его концентрации в крови и выведению с мочой (гиперкальциурия), что сопровождается образованием кальциевых камней в почках. Одновременно повышается выведение фосфора, развивается гипофосфатемия.

У большинства пациентов причина первичного гиперпаратиреоза — спорадическая аденома. В 5–10 % случаев заболевание связано с наследственными синдромами:

• Множественная эндокринная неоплазия 2А типа (MEN 2A) — ассоциирована с мутацией гена RET.
• MEN 1 (синдром Вермера) — сочетание аденом паращитовидных, гипофиза и поджелудочной железы.
• Семейный изолированный гиперпаратиреоз — мутация гена MEN1 или Cyclin D1.

¶Симптомы

Классическая триада симптомов первичного гиперпаратиреоза формулируется латинским изречением: «камни, кости и боли» (stones, bones and groans):

• Камни — нефролитиаз (почечнокаменная болезнь) вследствие гиперкальциурии; поражение почек может прогрессировать до нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности.
• Кости — остеопороз и остеит фиброзно-кистозного типа (болезнь Реклингена-Марки) с костными болями, патологическими переломами, кистозной перестройкой костей.
• Боли — мышечная слабость, боли в суставах, абдоминальные боли (в том числе панкреатит), психоэмоциональные нарушения (депрессия, утомляемость, когнитивные расстройства).

Дополнительно отмечаются артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, сухость кожи, зуд, аритмии (вследствие гиперкальциемии).

¶Диагностика

Основные лабораторные критерии:

• Повышенный уровень паратгормона в сыворотке крови.
• Гиперкальциемия (повышение общего и ионизированного кальция).
• Гипофосфатемия.
• Повышенный уровень щелочной фосфатазы при костной форме.
• Гиперкальциурия в суточной моче.

Для уточнения причины проводят ультразвуковое исследование и сцинтиграфию паращитовидных желез с технецием-99m и таллием-201 или изотопом MIBI. Рентгенография костей выявляет остеопороз, поднадкостничную резорбцию фаланг пальцев, кистозные изменения.

¶Лечение

Основной метод лечения клинически выраженного первичного гиперпаратиреоза — хирургический: субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия, при аденоме — удаление поражённой железы (энуклеация). Операция проводится под контролем уровня паратгормона в крови. После успешного вмешательства уровень кальция нормализуется, костная масса постепенно восстанавливается.

Показания к операции при бессимптомном течении включают: возраст моложе 50 лет, уровень кальция выше верхней границы нормы более чем на 1 мг/дл, снижение минеральной плотности костей (Т-счёт ниже −2,5), нарушение функции почек, нефролитиаз или нефрокальциноз, повышение креатинина.

Консервативная терапия применяется при отказе от операции или противопоказаниях: обильное питьё, ограничение натрия и кальция в диете, активные метаболиты витамина D при вторичном гиперпаратиреозе, бисфосфонаты для снижения костной резорбции. Мимепарацаль (телкацит) — кальцимиметик, снижающий уровень паратгормона и кальция — применяется при неоперабельном раке паращитовидной железы и в тяжёлых случаях.

¶Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный: операция нормализует уровень кальция примерно у 95 % пациентов. Отказ от операции при бессимптомном течении допустим при условии регулярного наблюдения (контроль кальция, креатинина, плотности костей каждые 6–12 месяцев).

Источники:

• Клинические рекомендации «Первичный гиперпаратиреоз», Министерство здравоохранения РФ
• Гайдлайн Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) по первичному гиперпаратиреозу
• Шестакова М. В., Дедов И. И. «Болезни паращитовидных желез», эндокринология
• Лекции по эндокринологии, Российский университет дружбы народов