Гипертоническая болезнь и антигипертензивная терапия¶

Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся стойким повышением артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт. ст. По данным Минздрава России, гипертонией страдает около 40–45 % взрослого населения страны; заболевание является ведущим фактором риска инфаркта миокарда, инсульта и хронической болезни почек. Повышенное давление нередко протекает бессимптомно, поэтому диагноз устанавливается на основании повторных измерений АД.

¶Классификация артериальной гипертензии

По рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), выделяют три степени повышения АД:

По уровню риска осложнений АГ подразделяется на низкий, средний, высокий и очень высокий — в зависимости от сопутствующих факторов (сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемия, поражение органов-мишеней).

¶Причины и факторы риска

Примерно в 90–95 % случаев речь идёт о первичной (эссенциальной) гипертензии, причины которой многофакторны: наследственная предрасположенность, избыточное потребление поваренной соли, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, ожирение, злоупотребление алкоголем. В 5–10 % случаев АГ является вторичной (симптоматической) и обусловлена заболеваниями почек, надпочечников, щитовидной железы, синдромом обструктивного апноэ сна или приёмом ряда лекарственных средств (НПВС, деконгестанты, глюкокортикоиды, оральные контрацептивы).

¶Что принимать при повышенном давлении

¶Немедикаментозные мероприятия

При I степени АД без осложнений врач может рекомендовать немедикаментозное лечение в течение 3–6 месяцев: ограничение соли до 5 г в сутки, снижение массы тела, регулярная аэробная нагрузка (не менее 150 минут в неделю), отказ от курения, ограничение алкоголя, рацион с повышенным содержанием овощей и калия. Эти меры у части пациентов снижают АД на 10–20 мм рт. ст. без лекарств.

¶Основные классы антигипертензивных препаратов

Лекарственную терапию назначает врач; самостоятельный подбор препаратов недопустим, так как выбор зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и риска осложнений.

1. Ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл) — блокируют образование ангиотензина II, расширяют артерии. Предпочтительны при сахарном диабете, сердечной недостаточности, после перенесённого инфаркта. Противопоказаны при беременности и стенозе почечных артерий.
2. Сартаны (лозартан, валсартан, телмисартан, эпросартан) — блокируют рецепторы к ангиотензину II. Механизм действия и показания сходны с ингибиторами АПФ; часто применяются при непереносимости последних (кашель).
3. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем) — расслабляют гладкую мускулатуру сосудов. Амлодипин и нифедипин пролонгированного действия часто используются у пожилых пациентов и при сочетании с ишемической болезнью сердца.
4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон) — выводят избыток натрия и воды, снижают объём циркулирующей крови. Индапамид в исследованиях ОСС показал снижение риска инсульта у пожилых.
5. Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол) — снижают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Рекомендованы при сочетании АГ с тахиаритмией, стенокардией, сердечной недостаточностью.

В большинстве случаев для достижения целевого АД (< 130/80 мм рт. ст. у большинства пациентов) требуется комбинация двух препаратов; стандартной стартовой комбинацией является ингибитор АПФ (или сартан) плюс блокатор кальциевых каналов либо тиазидоподобный диуретик. Фиксированные комбинации в одной таблетке улучшают приверженность лечению.

¶Гипертонический криз

Резкое повышение АД до 180/120 мм рт. ст. и выше, сопровождающееся головной болью, тошнотой, нарушением зрения, болью в груди или неврологическими симптомами, требует неотложной помощи. В домашних условиях до приезда скорой помощи рекомендуется принять сидячее положение, обеспечить покой, измерить АД; при отсутствии противопоказаний по назначению врача можно принять каптоприл (25 мг под язык) или нифедипин пролонгированного действия. При гипертоническом кризе с осложнениями (отёк лёгких, острая сердечная недостаточность, неврологический дефицит) препараты вводятся внутривенно в условиях стационара.

¶Мониторинг и наблюдение

Пациентам с АГ рекомендуется регулярный самоконтроль АД с использованием автоматических осциллометрических тонометров, ведение дневника давления, ежегодная оценка функции почек, электрокардиография, анализ крови на липидный профиль и глюкозу. Целевые значения АД и схема терапии корректируются лечащим врачом с учётом переносимости и риска осложнений.

¶История антигипертензивной терапии в России

Систематическое лечение АГ в СССР началось в 1960-х годах с внедрения резерпина и гипотиазида. В 1970-е появились первые бета-адреноблокаторы (пропранолол), в 1980-е — ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), в 1990-е — сартаны. В 2010-е годы в клиническую практику в России вошли фиксированные двойные и тройные комбинации, а также отечественные дженерики основных классов антигипертензивных средств, что повысило доступность терапии.

¶Исторические факты

• Впервые связь между повышенным давлением и риском инсульта была чётко показана в исследовании Framingham Heart Study, начатом в 1948 году.
• Термин «гипертоническая болезнь» в отечественной кардиологии закрепился благодаря работам Ф. Г. Коновалова и Е. М. Тареева (1930-е — 1950-е годы).
• Первый отечественный тонометр конструкции Н. С. Короткова (1905) с методом аускультативного измерения АД используется в клинической практике до сих пор.

Источники:

• Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (пересмотр 2020 года)
• Клинические рекомендации Минздрава России «Артериальная гипертензия у взрослых»
• Национальные клинические рекомендации «Артериальная гипертензия» (2023)
• Материалы исследований SPRINT, HOPE, LIFE, ОСС
• Стандарты медицинской помощи при заболеваниях системы кровообращения (МЗ РФ)