Гипокалиемия — снижение калия в крови¶

Гипокалиемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации калия в сыворотке крови ниже нижней границы нормы (3,5 ммоль/л). Калий является основным внутриклеточным катионом и играет ключевую роль в поддержании мембранного потенциала, проведении нервных импульсов, сокращении мышц (в том числе сердечной) и кислотно-основном равновесии. Состояние может протекать бессимптомно или проявляться мышечной слабостью, аритмиями и нарушениями работы желудочно-кишечного тракта; тяжёлая гипокалиемия (менее 2,5 ммоль/л) угрожает жизни из-за риска фибрилляции желудочков и остановки дыхания.

¶Причины и патогенез

Потери калия с мочой, кишечным секретом, потом, а также недостаточное поступление с пищей приводят к дефициту этого электролита. Основные причины гипокалиемии:

• Потери через желудочно-кишечный тракт — рвота, диарея, длительное применение слабительных, кишечные свищи, опухоли толстой кишки (в частности, виллома-аденома).
• Потери с мочой — приём диуретиков (петлевых и тиазидных), первичный альдостеронизм (синдром Конна), вторичный гиперальдостеронизм, почечный канальцевый ацидоз, приём высоких доз пенициллина или амоксициллина, гиперкальциемия.
• Недостаточное поступление — голодание, анорексия, алкоголизм, парентеральное питание без добавления калия.
• Перераспределение между compartments — инсулин в сочетании с глюкозой, бета-адреномиметики (сальбутамол), лечение острого инфаркта миокарда, алкалоз, периодический паралич (гипокалиемический вариант), передозировка барбитуратов.
• Прочее — ожоги, обширные хирургические вмешательства, приём амфотерицина В, кортикостероидов, высоких доз глюкокортикоидов.

Механизмы компенсации: при дефиците калий переходит из клеток в межклеточное пространство, а избыток выводится почками. Однако эти механизмы быстро истощаются, и развивается абсолютный дефицит калия в организме.

¶Классификация

По степени тяжести (по концентрации калия в сыворотке):

По происхождению различают гипокалиемию, обусловленную потерями (почечными и внепочечными), недостаточным поступлением и перераспределением.

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от степени дефицита и скорости его развития. Характерные симптомы:

• Мышечная система — слабость, вплоть до паралича, судороги, миалгии, рабдомиолиз. Наиболее тяжёлое проявление — дыхательная недостаточность из-за слабости дыхательных мышц.
• Сердечно-сосудистая система — аритмии (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, torsades de pointes), удлинение интервала QT на ЭКГ, повышение артериального давления, усиление действия сердечных гликозидов.
• Желудочно-кишечный тракт — тошнота, рвота, запоры, илеус, снижение перистальтики.
• Нервная система — парестезии, арефлексия, спутанность сознания.
• Почки — нефрогенный несахарный диабет, метаболический алкалоз, повышение уровня креатинина.
• Прочее — отёки, повышение уровня глюкозы крови.

¶Диагностика

Основной метод — определение концентрации калия в сыворотке крови. Важно исключить псевдогипокалиемию (искусственное снижение показателя при длительном стоянии пробоотборника). Дополнительно исследуют:

• электрокардиограмму (депрессия сегмента ST, снижение зубца T, удлинение QT, появление зубца U);
• кислотно-основное состояние и электролитный профиль;
• уровень магния (гипомагниемия устойчива к терапии калием);
• суточную экскрецию калия с мочой (дифференциация почечных и внепочечных потерь; значение более 15 ммоль/сут указывает на почечные потери);
• уровень ренина и альдостерона при подозрении на первичный альдостеронизм.

¶Лечение

При бессимптомной лёгкой гипокалиемии назначают богатую калием диету (курага, изюм, бананы, картофель, бобовые) и отменяют вызвавшие её препараты. При средней и тяжёлой степени применяют препараты калия:

• перорально — хлорид калия, калия ацетат, калия цитрат (при сопутствующем метаболическом алкалозе предпочтителен хлорид калия);
• внутривенно — только в условиях стационара, со скоростью не более 10–20 ммоль/ч через центральный венозный катетер, под контролем ЭКГ и уровня калия.

Одновременно корригируют дефицит магния, без которого восполнение калия неэффективно. При гипокалиемическом алкалозе дополнительно вводят хлорид натрия. Пациентам с первичным альдостеронизмом показано хирургическое лечение опухоли надпочечника или приём спиронолактона.

¶Осложнения

Наиболее опасные осложнения — жизнеугрожающие аритмии, остановка сердца, паралич дыхательных мышц, рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью. У пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца гипокалиемия повышает риск внезапной сердечной смерти.

¶Профилактика

Профилактика включает контроль уровня калия у пациентов, получающих диуретики, слабительные, кортикостероиды; коррекцию рациона питания; своевременное лечение заболеваний, приводящих к потерям калия. При длительной терапии диуретиками часто назначают калийсберегающие средства (спиронолактон, амилорид) или комбинированные препараты, содержащие калий.

¶История

Клиническое значение дефицита калия было впервые описано в 1930-х годах в работах, посвящённых алкалозу и желудочным секрециям. Широкое распространение методов определения электролитов в сыворотке в 1950–1960-е годы позволило систематизировать данные о частоте и последствиях гипокалиемии, особенно при применении тиазидных диуретиков.

¶Источники

• ГОСТ Р 57828-2017 «Гипокалиемия. Клинические рекомендации»
• Национальные клинические рекомендации Минздрава РФ по терапии нарушений электролитного обмена
• Harrison's Principles of Internal Medicine
• «Болезни внутренних органов», под ред. В. Н. Статникова