Гранулема зуба¶

Гранулема зуба — очаговое гранулёматозное воспаление в области корня зуба, формирующееся в результате проникновения инфекции из корневых каналов в периапикальные ткани. Представляет собой ограниченный плотный очаг грануляционной ткани, чаще всего развивающийся на верхушке корня. По характеру течения различают острую и хроническую гранулемы; последняя является наиболее распространённой формой хронического периодонтита.

¶Этиология и патогенез

Основная причина образования гранулемы — пульпит или глубокий кариес, при которых бактериальная микрофлора корневых каналов проникает через апикальное отверстие в ткани, окружающие верхушку корня. Среди возбудителей преобладают стрептококки, стафилококки, актиномицеты и анаэробные бактерии.

В ответ на хроническое инфекционное раздражение организм формирует ограничительный барьер из грануляционной ткани, состоящей из фибробластов, капилляров, лимфоцитов и плазматических клеток. Этот очаг и образует гранулему. При снижении иммунитета, переохлаждении или травме гранулема может обостряться, переходя в гнойное воспаление — абсцесс или флегмону.

¶Классификация

По гистологическим признакам выделяют:

• Гранулему истинную — очаг грануляционной ткани без капсулы.
• Гранулему с капсулой (кистогранулему) — ограниченную соединительнотканной капсулой, что сближает её с истинной кистой.
• Эпителиальную гранулему — с включением эпителиальных клеток, потенциально способных к пролиферации.

По течению различают острую гранулему (сопровождается болью, отёком) и хроническую (часто бессимптомна, выявляется при рентгенологическом исследовании).

¶Симптомы

На ранних стадиях гранулема зуба может протекать бессимптомно. По мере роста очага появляются:

• ноющая боль при надкусывании на поражённый зуб;
• ощущение «распирания» в десне;
• подвижность зуба при значительных размерах гранулемы;
• свищевой ход с истечением гнойного отделяемого при обострении.

При обострении возможны повышение температуры, отёк мягких тканей, увеличение регионарных лимфоузлов.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — рентгенография. На снимке гранулема выявляется как ограниченное затемнение округлой формы в области верхушки корня размером от 0,5 до 1 см. При дифференциальной диагностике с кистой важно оценить чёткость контуров и наличие капсулы.

Дополнительно применяются:

• электроодонтодиагностика (ЭОД) — для оценки жизнеспособности пульпы;
• компьютерная томография — при сложной анатомии корней;
• цитологическое исследование содержимого — при подозрении на кисту или опухоль.

¶Лечение

Тактика зависит от размеров и течения гранулемы.

¶Консервативное лечение

При небольших гранулемах (менее 0,5–0,7 см) проводится эндодонтическое лечение: раскрытие корневых каналов, механическая и медикаментозная обработка, пломбирование с использованием кальцийсодержащих паст (гидроксид кальция). Препарат стимулирует рассасывание гранулемы и формирование костной ткани. Контрольный снимок делается через 6–12 месяцев.

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, больших размерах очага или рецидиве. Основные методы:

• резекция верхушки корня (апикоэктомия) — иссечение верхушки корня вместе с гранулемой с последующей пломбировкой среза;
• гемисекция — удаление поражённого корня вместе с частью коронки;
• цистэктомия — полное удаление гранулемы с капсулой.

При обширном разрушении коронки и неподдающемся лечению корневом канале зуб подлежит удалению с последующей кюретажем лунки.

¶Осложнения

Нелеченая гранулема способна трансформироваться в кисту, остеомиелит челюсти, околочелюстной абсцесс или флегмону. Хроническая инфекция в периапикальной области создаёт риск метастатического поражения суставов, сердца и почек (одонтогенные очаги инфекции).

¶Профилактика

Профилактические меры включают своевременное лечение кариеса и пульпита, качественное пломбирование корневых каналов, регулярные профилактические осмотры с рентгенологическим контролем раз в 1–2 года.

¶Историческая справка

Термин «периапикальная гранулема» закрепился в стоматологической литературе в первой половине XX века. До внедрения рентгенографии в клиническую практику диагностика гранулем была возможна лишь при обострениях с образованием свища. В отечественной стоматологии значительный вклад в изучение хронических периодонтитов внесли исследования В. Г. Ефимова, А. И. Бетелина и других авторов, разработавших классификации и методики эндодонтического лечения.