Топические кортикостероиды

Топические кортикостероиды (топические глюкокортикостероиды, ТГКС) — это группа лекарственных препаратов, содержащих синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (глюкокортикостероидов), предназначенных для местного (топического) нанесения на кожу, слизистые оболочки, волосистую часть головы или ногтевые пластинки. Основным фармакологическим действием топических кортикостероидов является подавление воспалительных, аллергических и пролиферативных процессов в коже за счёт противовоспалительного, противоаллергического, антипролиферативного и иммуносупрессивного эффектов.

История

Первое клиническое применение кортикостероидов в дерматологии относится к началу 1950-х годов, когда был синтезирован гидрокортизон. В 1952 году американский дерматолог Марион Салцбергер впервые успешно применил гидрокортизоновую мазь для лечения экземы. Это открытие положило начало эре местной стероидной терапии. В последующие десятилетия были разработаны более активные синтетические производные (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон), а затем и галогенизированные соединения (флуоцинолона ацетонид, бетаметазон, клобетазол), обладающие значительно большей противовоспалительной активностью и меньшим системным действием при местном применении. В 1970-е годы была разработана классификация по степени активности (силе действия), которая стала основой для рационального выбора препарата.

Классификация

Топические кортикостероиды классифицируют по нескольким признакам: химической структуре, силе действия (активности), форме выпуска и поколению.

По силе действия (активности)

Наиболее распространённой в мире является классификация Американской академии дерматологии (AAD), выделяющая семь классов (от 1 — сверхсильные до 7 — слабые). В России и Европе часто используют четырёхступенчатую классификацию ВОЗ:

• Слабые (класс I/IV): гидрокортизон, преднизолон. Применяются при лёгких воспалениях, на лице, в складках, у детей.
• Умеренные (класс II/III): флуоцинолона ацетонид (0,025%), триамцинолона ацетонид (0,1%). Используются при хронических дерматозах средней тяжести.
• Сильные (класс III/II): бетаметазона валерат (0,1%), мометазона фуроат (0,1%), флутиказона пропионат (0,05%). Применяются при выраженных воспалительных процессах, псориазе, атопическом дерматите.
• Очень сильные (сверхсильные, класс I): клобетазола пропионат (0,05%), галцинонид (0,1%). Назначаются короткими курсами при тяжёлых, резистентных дерматозах (например, дискоидная красная волчанка, тяжёлый псориаз).

Сила действия препарата зависит от химической структуры, концентрации действующего вещества, а также от основы (носителя). Например, мазь обычно активнее крема, а крем — активнее лосьона.

По химической структуре

• Негалогенизированные: гидрокортизон, преднизолон, мометазона фуроат (содержит атом хлора, но не фтора). Считаются более безопасными, особенно при длительном применении.
• Галогенизированные (фторированные, хлорированные): флуоцинолона ацетонид, бетаметазон, клобетазол, триамцинолон. Обладают более высокой активностью, но и большим риском побочных эффектов.

По поколению (разработке)

• I поколение: гидрокортизон, преднизолон (слабая активность).
• II поколение: флуоцинолона ацетонид, триамцинолон (средняя и сильная активность, часто фторированные).
• III поколение: бетаметазон, клобетазол (очень сильные, фторированные).
• IV поколение: мометазона фуроат, флутиказона пропионат, метилпреднизолона ацепонат (сильные, но с улучшенным профилем безопасности, низкой системной абсорбцией).

Механизм действия

Топические кортикостероиды проникают через роговой слой эпидермиса и связываются с внутриклеточными рецепторами глюкокортикостероидов (ГКС-рецепторами) в клетках кожи (кератиноцитах, фибробластах, клетках Лангерганса, лимфоцитах). Комплекс «гормон-рецептор» перемещается в ядро клетки, где регулирует транскрипцию генов, отвечающих за синтез белков — липокортинов, аннексинов, ингибиторов фосфолипазы A2. Это приводит к:

• Подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов (за счёт ингибирования фосфолипазы A2 и циклооксигеназы-2).
• Снижению активности медиаторов воспаления (гистамина, цитокинов, фактора некроза опухоли).
• Уменьшению проницаемости капилляров и отёка.
• Торможению пролиферации фибробластов и коллагенообразования (антипролиферативный эффект).
• Иммуносупрессии (подавление активности Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса).

Формы выпуска

Выбор лекарственной формы (основы) определяет глубину проникновения и скорость высвобождения действующего вещества:

• Мазь — жирная основа (вазелин, ланолин). Обеспечивает максимальное проникновение в глубокие слои кожи, окклюзионный эффект. Применяется при сухих, лихенифицированных поражениях.
• Крем — эмульсия типа «масло в воде» или «вода в масле». Легче наносится, быстрее впитывается, подходит для мокнущих участков и складок.
• Лосьон — жидкая форма (спиртовая или водная). Применяется на волосистой части головы, лице, при обширных поражениях.
• Гель — прозрачная основа, не оставляет жирной плёнки. Используется на лице, в складках, при острых воспалениях.
• Аэрозоль, спрей — для лечения волосистой части головы, больших участков кожи.
• Пластырь — окклюзионная повязка с фиксированной дозой стероида (например, флуоцинолона ацетонид). Применяется при ограниченных, резистентных очагах (псориаз, нейродермит).

Применение

Топические кортикостероиды являются препаратами первой линии при многих воспалительных и аллергических заболеваниях кожи:

• Атопический дерматит (экзема) — наиболее частое показание. Назначаются короткими курсами (3–7 дней) для купирования обострений, затем переход на поддерживающую терапию или эмоленты.
• Псориаз — при лёгких и среднетяжёлых формах, особенно на ограниченных участках. Используются сильные и очень сильные стероиды (например, клобетазол).
• Красный плоский лишай — для лечения папулёзных и бляшечных элементов.
• Контактный дерматит (аллергический и простой раздражительный) — для снятия воспаления и зуда.
• Себорейный дерматит — на волосистой части головы и лице (обычно слабые или умеренные стероиды, часто в виде лосьона или крема).
• Дискоидная красная волчанка — для лечения кожных проявлений.
• Витилиго — в комбинации с фототерапией (для стимуляции репигментации).
• Алопеция ареата — для инъекций или местного применения (в виде мази/крема) при очаговой форме.
• Укусы насекомых, крапивница — для снятия зуда и отёка.

Побочные эффекты

Побочные эффекты зависят от силы препарата, длительности применения, локализации и возраста пациента. Различают местные и системные реакции.

Местные побочные эффекты

• Атрофия кожи (истончение, появление стрий, телеангиэктазий) — наиболее частое осложнение при длительном применении сильных стероидов, особенно на лице, в складках, у детей.
• Периоральный дерматит — стероид-индуцированное воспаление вокруг рта.
• **Розовые угри (розацеа) — обострение или провокация.
• Гипертрихоз (усиление роста волос) на месте аппликации.
• Гипопигментация (осветление кожи) — обратимое явление.
• Инфекции (грибковые, бактериальные, вирусные) — вследствие местной иммуносупрессии (например, активация герпеса, кандидоз).
• Задержка заживления ран — при длительном применении на повреждённой коже.
• Аллергический контактный дерматит на компоненты основы (редко).

Системные побочные эффекты

Возникают при длительном применении (более 2–4 недель) сильных и очень сильных стероидов на больших участках кожи (более 20–30% поверхности тела), у детей, при использовании окклюзионных повязок. Включают:

• Синдром Кушинга (лунообразное лицо, ожирение, гипергликемия, остеопороз).
• Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (вплоть до надпочечниковой недостаточности при резкой отмене).
• Задержка роста у детей.
• Глаукома (при длительном нанесении на веки).

Противопоказания

• Инфекции кожи (вирусные: герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай; бактериальные: туберкулёз кожи, сифилис; грибковые: кандидоз, дерматофития) — без противогрибковой/антибактериальной терапии.
• Розацеа (акне-подобные высыпания) — применение может усугубить течение.
• Периоральный дерматит.
• Поствакцинальные реакции.
• **Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Детский возраст (до 1 года — с осторожностью, до 6 месяцев — противопоказаны сильные стероиды).

Правила применения

Для минимизации риска побочных эффектов рекомендуется:

• Наносить тонким слоем, не втирая.
• Использовать короткие курсы (обычно 5–7 дней, при необходимости — до 2–4 недель).
• Применять правило «кончика пальца» (FTU — Finger Tip Unit): количество препарата, выдавливаемое из тюбика на кончик указательного пальца, соответствует дозе для обработки участка кожи размером с две ладони взрослого человека.
• Избегать нанесения на лицо, веки, кожу гениталий и анальной области (кроме специальных форм).
• Не использовать окклюзионные повязки без назначения врача (кроме специальных пластырей).
• При длительном лечении предпочтительны прерывистые схемы (например, 2–3 дня в неделю) или переход на более слабые стероиды.
• У детей и пожилых людей — применение только слабых и умеренных стероидов, короткими курсами.

Особые указания

• Беременность и лактация: применение топических кортикостероидов возможно только по строгим показаниям, под контролем врача. Предпочтительны слабые и умеренные препараты, короткими курсами, на ограниченных участках. Сильные и очень сильные стероиды противопоказаны в I триместре.
• Дети: кожа детей тоньше, всасывание выше, поэтому риск системных эффектов больше. Детям до 1 года назначают только слабые стероиды (гидрокортизон) на короткий срок (не более 5–7 дней). Сильные стероиды применяются с 2–3 лет.
• Пожилые: из-за возрастной атрофии кожи — повышенный риск местных побочных эффектов.

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020.
2. Клинические рекомендации «Псориаз». Минздрав РФ, 2020.
3. Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. В. А. Молочков, В. И. Прохоренков, Ю. В. Карачева. Топические глюкокортикостероиды в дерматологии. — М.: БИНОМ, 2017.
5. Руководство по дерматологии / под ред. А. А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010.
6. Инструкции по медицинскому применению препаратов (гидрокортизон, мометазон, клобетазол, бетаметазон) — Государственный реестр лекарственных средств РФ.
7. WHO Model Prescribing Information: Drugs Used in Skin Diseases. — WHO, 1997.