PUVA-терапия

PUVA-терапия — это метод фотохимиотерапии, основанный на сочетанном применении фотосенсибилизирующего препарата (псоралена) и последующего облучения кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением спектра A (320–400 нм). Название метода является аббревиатурой от английских слов «psoralen» (псорален) и «UVA» (ультрафиолет A). PUVA-терапия используется в дерматологии для лечения ряда хронических кожных заболеваний, в первую очередь псориаза, витилиго и некоторых форм экземы.

История

Первые научные описания лечебного действия растений, содержащих псоралены, в сочетании с солнечным светом относятся к древнеегипетской и древнеиндийской медицине. В современной форме метод начал развиваться в 1940-х годах, когда египетский дерматолог Абдель Монейм Эль-Мофти применил экстракт растения Ammi majus (амми большая) для лечения витилиго. В 1974 году американские дерматологи Джон Парриш и Томас Фицпатрик разработали и внедрили в клиническую практику стандартизированный протокол PUVA-терапии с использованием синтетического псоралена (8-метоксипсоралена) и искусственных источников UVA-излучения. В 1980-е годы метод получил широкое распространение в Европе и США, став одним из основных вариантов системной фототерапии псориаза.

Механизм действия

PUVA-терапия основана на фотохимической реакции. Псорален, принятый внутрь или нанесённый местно, накапливается в клетках кожи. При последующем облучении UVA-лучами происходит фотоактивация псоралена, что приводит к образованию ковалентных связей с молекулами ДНК в ядрах клеток. Это ингибирует синтез ДНК и деление быстро пролиферирующих клеток (в первую очередь кератиноцитов при псориазе). Кроме того, PUVA-терапия подавляет активность Т-лимфоцитов, уменьшает воспаление и стимулирует синтез меланина (что важно при витилиго). Эффект развивается постепенно, обычно после нескольких сеансов.

Методика проведения

Фотосенсибилизатор

В качестве фотосенсибилизатора используются производные псоралена. Наиболее распространённые:

• 8-метоксипсорален (метоксален);
• 5-метоксипсорален (бергаптен);
• триоксален.

Препарат может приниматься внутрь (системная PUVA) за 1,5–2 часа до облучения в дозировке 0,4–0,6 мг/кг массы тела, либо наноситься местно в виде 0,1–1% раствора или крема за 30–60 минут до процедуры (топическая PUVA). При системном приёме пациенту рекомендуется надевать солнцезащитные очки в течение 12–24 часов после приёма препарата для предотвращения катаракты.

Процедура облучения

Облучение проводится в специальных кабинах или лампах, излучающих UVA-свет (длина волны 320–400 нм, пик около 365 нм). Начальная доза UVA определяется в зависимости от фототипа кожи пациента (по шкале Фицпатрика) и результатов минимальной фототоксической дозы (МФД). Процедуры проводятся 2–4 раза в неделю. Доза UVA постепенно увеличивается с каждой процедурой или каждые несколько процедур для поддержания фототоксического эффекта. Курс лечения обычно составляет 15–30 сеансов.

Показания

PUVA-терапия применяется при следующих заболеваниях:

• Псориаз (особенно распространённый бляшечный, ладонно-подошвенный, пустулёзный);
• Витилиго (особенно при обширных очагах);
• Атопический дерматит (тяжёлые формы);
• Экзема (хроническая, дисгидротическая);
• Лимфома кожи (грибовидный микоз, синдром Сезари);
• Красный плоский лишай;
• Склеродермия (ограниченная форма);
• Уртикария (солнечная, холодовая).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Беременность и период лактации;
• Возраст до 12 лет (относительное);
• Наследственные заболевания, связанные с повышенной фоточувствительностью (например, пигментная ксеродерма);
• Системная красная волчанка;
• Злокачественные новообразования кожи в анамнезе;
• Тяжёлая печёночная или почечная недостаточность;
• Катаракта (при системной PUVA).

Относительные противопоказания: возраст старше 60 лет, приём фотосенсибилизирующих препаратов (например, некоторых антибиотиков, диуретиков), наличие в анамнезе меланомы.

Побочные эффекты

Ранние

• Фототоксические реакции (ожоги, эритема, зуд, отёк);
• Тошнота, рвота (при приёме псоралена внутрь);
• Головокружение, головная боль;
• Сухость кожи, гиперпигментация.

Поздние

• Преждевременное старение кожи (фотостарение);
• Повышенный риск развития немеланомного рака кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный рак) — особенно при длительном лечении (более 200 сеансов);
• Катаракта (при несоблюдении защиты глаз);
• Меланома (риск незначительно повышен, но требует наблюдения).

Эффективность

PUVA-терапия считается одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза: у 70–90% пациентов наблюдается полное или значительное очищение кожи (достижение PASI 75–90) после курса. При витилиго эффективность ниже — репигментация достигается у 50–70% пациентов, особенно на лице и шее. Эффект может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет, после чего часто требуется поддерживающая терапия или повторные курсы.

Альтернативные методы

В современной дерматологии PUVA-терапия постепенно вытесняется более безопасными методами, такими как узкополосная UVB-терапия (311 нм) и биологическая терапия (ингибиторы ФНО-альфа, интерлейкинов). Однако PUVA остаётся методом выбора при некоторых формах псориаза (ладонно-подошвенный, пустулёзный) и при витилиго, когда UVB-терапия неэффективна. Также применяется комбинированная терапия (PUVA + ретиноиды, PUVA + кортикостероиды).

Интересные факты

• В 1970-х годах PUVA-терапия была одним из первых методов лечения псориаза, доказавших свою эффективность в рандомизированных клинических исследованиях.
• Максимальная кумулятивная доза UVA за всю жизнь пациента не должна превышать 1000–1500 Дж/см², чтобы минимизировать риск рака кожи.
• В некоторых странах PUVA-терапия проводится только в специализированных центрах под строгим контролем дерматолога.

Источники

1. Parrish J.A., Fitzpatrick T.B., Tanenbaum L., Pathak M.A. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. New England Journal of Medicine, 1974.
2. Молочков В.А., Кочергин Н.Г., Кунгуров Н.В. и др. Дерматовенерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Кубанова А.А., Акимов В.Г. Фототерапия в дерматологии. — М.: Медицина, 2005.
4. Stern R.S. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. Journal of the American Academy of Dermatology, 2001.
5. Wulf H.C., Bech-Thomsen N. PUVA therapy: indications, contraindications, and side effects. Dermatologic Clinics, 2002.