Открыть сервис
Главная → Блог → Холестаз беременных: причины и лечение

Холестаз беременных: причины и лечение

Холестаз беременных (внутрипечёночный холестаз беременных, ВХБ; также используется термин «холестатический гепатоз беременных») — это специфичное для беременности обратимое нарушение образования и оттока жёлчи в печени, проявляющееся кожным зудом и изменением биохимических показателей крови. Относится к группе гестационных заболеваний печени и обычно возникает в третьем триместре, исчезая в течение нескольких дней после родов. Состояние не связано с механической обструкцией жёлчных протоков и не имеет признаков вирусного или аутоиммунного поражения печени.

Эпидемиология и факторы риска

Частота холестаза беременных варьирует в зависимости от региона и популяции: в среднем 0,5–1,5 % беременностей в Европе и Северной Америке, тогда как в странах Южной Америки (особенно в Чили и Боливии) показатель достигает 5–15 %. В России распространённость оценивается в пределах 0,5–2 %.

Основные факторы риска:

Причины и механизм развития

Пусковым фактором считается сочетание гормональных и генетических влияний. Во время беременности повышается уровень эстрогенов и прогестерона, а их метаболиты (в частности, сульфатированные прогестероны) угнетают транспорт жёлчных кислот через мембраны гепатоцитов. У женщин с наследственной предрасположенностью это приводит к накоплению жёлчных кислот в крови и коже, что и вызывает зуд.

Ключевое звено патогенеза — нарушение работы белка-транспортёра BSEP (насос выведения жёлчных солей) и фосфолипидного транспортёра MDR3. Это ведёт к застою жёлчи, повышению в крови жёлчных кислот, а также к росту активности печёночных ферментов.

Клиническая картина

Главный симптом — генерализованный кожный зуд без сыпи, усиливающийся ночью. Зуд обычно начинается на ладонях и стопах, затем распространяется по всему телу. Реже отмечаются:

Симптомы появляются, как правило, после 28-й недели беременности и прогрессируют до родов. После родоразрешения зуд стихает в течение 1–3 суток, а биохимические показатели нормализуются за 2–4 недели.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных:

  • Повышение уровня жёлчных кислот в сыворотке крови — основной и наиболее специфичный признак (диагностически значимо >10 мкмоль/л, при тяжёлой форме >40 мкмоль/л).
  • Активность АЛТ и АСТ — повышена у 20–60 % пациенток, обычно умеренно.
  • Щелочная фосфатаза — может быть повышена, но интерпретация затруднена из-за физиологического роста при беременности.
  • Билирубин — повышен незначительно и не у всех.

Дифференциальную диагностику проводят с вирусными гепатитами, аутоиммунным гепатитом, желчнокаменной болезнью, преэклампсией, острым жировым гепатозом беременных, а также с кожными заболеваниями, сопровождающимися зудом.

Влияние на плод и исходы беременности

Холестаз беременных относится к состояниям высокого акушерского риска. Основные осложнения:

  • преждевременные роды;
  • мекониальное окрашивание околоплодных вод;
  • дистресс плода;
  • антенатальная гибель плода (риск возрастает при уровне жёлчных кислот выше 40 мкмоль/л);
  • послеродовые кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина K и снижения синтеза факторов свёртывания).

Степень риска напрямую зависит от концентрации жёлчных кислот: чем выше показатель, тем выше вероятность неблагоприятного исхода.

Лечение

Терапия направлена на уменьшение зуда, нормализацию биохимических показателей и снижение рисков для плода.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат первой линии, назначается в дозе 10–15 мг/кг в сутки. Уменьшает зуд и улучшает лабораторные показатели, однако влияние на перинатальные исходы остаётся предметом дискуссий.
  • Антигистаминные средства — применяются для симптоматического облегчения зуда.
  • Витамин K — при признаках нарушения свёртываемости.
  • Кортикостероиды — в тяжёлых случаях, при неэффективности УДХК.

При тяжёлом течении (жёлчные кислоты >40 мкмоль/л, выраженный зуд, признаки страдания плода) рассматривается вопрос о досрочном родоразрешении после 36–37 недель. Родоразрешение является радикальным методом, устраняющим причину заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз для матери благоприятный: после родов функция печени полностью восстанавливается. Однако риск рецидива при последующих беременностях составляет 40–70 %. У части женщин в отдалённом периоде выявляются желчнокаменная болезнь и другие гепатобилиарные нарушения, что связывают с общими генетическими механизмами.

Специфической профилактики не существует. Женщинам с отягощённым анамнезом рекомендуется раннее наблюдение у акушера-гинеколога и контроль уровня жёлчных кислот с начала третьего триместра. При планировании беременности целесообразна консультация гепатолога и генетическое обследование при семейной предрасположенности.

Источники

  • Клинические рекомендации по ведению беременности при внутрипечёночном холестазе.
  • Акушерство: национальное руководство.
  • Обзоры по гестационным заболеваниям печени в рецензируемых медицинских журналах.
  • Руководства по гепатологии и перинатологии.

Похожие материалы