Дистресс плода в акушерстве¶

Дистресс плода — это патологическое состояние плода, возникающее вследствие недостаточного снабжения кислородом и питательными веществами, которое проявляется нарушением его сердечной деятельности, двигательной активности и других физиологических функций. В клинической практике термин чаще всего используется в акушерстве и перинатологии для обозначения гипоксического страдания плода во время беременности и особенно в родах. Состояние требует своевременной диагностики и медицинского вмешательства, поскольку может приводить к тяжёлым последствиям для новорождённого.

¶Терминология и история

Понятие «дистресс плода» вошло в медицинскую практику во второй половине XX века, когда развитие методов антенатального и интранатального мониторинга позволило регистрировать изменения сердечного ритма плода. Ранее для описания сходных состояний использовались термины «асфиксия плода» и «внутриутробная гипоксия». В современной классификации различают собственно гипоксию (кислородное голодание) и дистресс — комплекс клинических признаков, указывающих на декомпенсацию состояния плода. Некоторые исследователи считают термин избыточно широким, однако он прочно закрепился в акушерской литературе и клинических протоколах.

¶Причины

Причины дистресса плода многообразны и условно делятся на материнские, плацентарные и плодовые.

Материнские факторы: тяжёлые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия), артериальная гипертензия или гипотензия, анемия, заболевания сердца и лёгких, сахарный диабет, инфекционные заболевания, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.
Плацентарные факторы: преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, инфаркты плаценты, аномалии её развития, обвитие пуповины, истинные узлы пуповины, маловодие и многоводие.
Плодовые факторы: внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь, пороки развития, многоплодная беременность, задержка внутриутробного роста.
Родовые факторы: слабость родовой деятельности, стремительные или затяжные роды, несоответствие размеров таза и головки плода, длительная компрессия головки, применение некоторых лекарственных средств (например, окситоцина в высоких дозах).

¶Механизмы развития

Основу патогенеза составляет гипоксия — недостаток кислорода в тканях плода. При острой гипоксии, характерной для родов, быстро нарастает ацидоз, нарушается метаболизм, страдают прежде всего центральная нервная система и миокард. Хроническая гипоксия, развивающаяся при осложнённой беременности, приводит к компенсаторному перераспределению кровотока: кровь направляется преимущественно к головному мозгу, сердцу и надпочечникам, тогда как периферические органы и лёгкие страдают от ишемии. Длительное кислородное голодание истощает компенсаторные резервы и ведёт к декомпенсации.

¶Клинические признаки и диагностика

Диагностика дистресса плода опирается на несколько методов.

¶Аускультация

Классический метод — выслушивание сердечных тонов плода стетоскопом. Настораживающими признаками считаются стойкая тахикардия (более 160 ударов в минуту) или брадикардия (менее 110), а также аритмия и глухость тонов.

¶Кардиотокография (КТГ)

Основной метод оценки состояния плода, регистрирующий частоту сердечных сокращений и сократительную активность матки. О дистрессе свидетельствуют:

стойкая брадикардия;
поздние децелерации (урежение ритма после схватки);
вариабельные децелерации с неблагоприятной формой;
снижение вариабельности базального ритма;
отсутствие акцелераций в ответ на движения плода.

¶Ультразвуковое исследование и допплерометрия

Позволяют оценить двигательную активность, дыхательные движения, тонус плода, объём околоплодных вод, а также скорость кровотока в сосудах пуповины и маточных артериях. Нарушение кровотока в артерии пуповины (нулевой или реверсный диастолический поток) служит признаком тяжёлого страдания.

¶Биофизический профиль

Комплексная оценка по шкале, включающей КТГ и данные УЗИ. Сумма баллов ниже определённого порога указывает на риск дистресса.

¶Определение pH крови плода

При подозрении на тяжёлую гипоксию в родах может выполняться забор крови из предлежащей части плода для определения кислотно-основного состояния. Значения pH ниже 7,2 расцениваются как ацидоз.

¶Акушерская тактика

Выбор тактики зависит от срока беременности, степени тяжести состояния плода и акушерской ситуации.

При хроническом дистрессе во время беременности проводится лечение основного заболевания матери, коррекция плацентарной недостаточности, контроль состояния плода. При ухудшении показателей и достижении жизнеспособного срока рассматривается вопрос о досрочном родоразрешении.
При остром дистрессе в родах применяются меры по улучшению маточно-плацентарного кровотока: изменение положения роженицы, кислородотерапия, введение растворов, снижение сократительной активности матки. Если состояние не улучшается, показано экстренное оперативное родоразрешение (кесарево сечение) либо наложение акушерских щипцов при соответствующих условиях.

¶Последствия

Исход зависит от длительности и тяжести гипоксии. Кратковременный дистресс при своевременном вмешательстве обычно не оставляет стойких последствий. Тяжёлая или длительная гипоксия может привести к:

церебральной ишемии и внутричерепным кровоизлияниям;
гипоксически-ишемической энцефалопатии;
некротизирующему энтероколиту;
полиорганной недостаточности;
антенатальной или интранатальной гибели плода.

У выживших детей возможны отдалённые неврологические нарушения, задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич.

¶Профилактика

Профилактика включает регулярное наблюдение за беременной, раннее выявление и лечение осложнений, контроль факторов риска, отказ от вредных привычек, рациональное ведение родов с адекватным обезболиванием и мониторингом. Своевременная госпитализация при угрозе дистресса снижает риск неблагоприятных исходов.

¶Значение

Дистресс плода остаётся одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Развитие методов мониторинга, включая автоматизированный анализ КТГ и внедрение современных протоколов, позволяет раньше распознавать угрожающие состояния и выбирать оптимальную тактику. Вместе с тем сохраняется проблема гипердиагностики, ведущей к необоснованным операциям кесарева сечения, что требует взвешенного клинического подхода.

Источники: учебники по акушерству и гинекологии, клинические рекомендации по ведению беременности и родов, руководства по перинатологии, материалы Всемирной организации здравоохранения.